每周「心」資訊｜心梗后服用受體阻滯劑受質疑 心源性休克指南

2017年9月第四周（總第16期）

最新研究質疑心梗后服用β受體阻滯劑的獲益；心源性休克指南新鮮出爐；何謂2型心肌梗死；比伐盧定優勢何在；獻血對健康究竟影響多大？

　　心血管研究的最新成果盡在本期「每周『心』資訊」。

心發現

最新研究質疑心梗后服用β受體阻滯劑的獲益

　　現行的指南推薦在急性心肌梗死後應長期服用ACEI/ARB類藥物、他汀類藥物以及β受體阻滯劑，但是現實生活中有研究表明有40%以上的患者在心梗后的第1年就會自行終止這三類藥物的聯合治療，甚至有很多患者在心梗后6個月就會改變三葯聯用的方案。而近日發表於《JACC》雜誌的一項研究也對目前推薦的三類藥物聯合治療方案提出了質疑，尤其是對心梗后長期使用β受體阻滯劑是否能帶來真正獲益提出了不同的觀點。該研究納入了90869名年齡≥65歲的心梗后存活超過180天的患者，平均隨訪18個月以上。結果顯示，僅有49%的患者一直堅持ACEI/ARB類藥物、他汀類藥物以及β受體阻滯劑三類聯用的治療方案，以這類患者作為對照發現，僅服用ACEI/ARB類藥物、他汀類藥物兩種藥物的患者的死亡風險與服用三種藥物的患者沒有明顯差異，同時，僅服用ACEI/ARB和β受體阻滯劑、僅服用他汀和β受體阻滯劑以及近服用三類藥物中的一種都會一定程度上增加死亡風險，若三種藥物全部停用則死亡風險增加65%。該研究提示，心梗後患者在服用他汀和ACEI/ARB類藥物的基礎上加用β受體阻滯劑並不會給患者帶來更多的獲益，而他汀和ACEI/ARB類藥物少了其中任何一樣都會增加患者死亡風險。研究者表示，該研究的初衷在於考慮到心臟病患者通常年齡較大，平均同時要應用10種以上的藥物，藥物的副作用以及藥物之間的相互作用都會給患者帶來更多的風險，所以想要探究心梗后是否有必要同時聯用三種藥物，是否有可能減少其中一種或兩種而不影響患者的獲益。面對與指南推薦相矛盾的研究結果，我們需要有更多的隨機對照試驗來進一步確認β受體阻滯劑是否能給心梗患者帶來獲益。

心觀點

心源性休克指南新鮮出爐

　　過去關於心源性休克的治療指導意見都分散在各個相關疾病的指南當中，包括急性冠脈綜合征（ACS）、心力衰竭以及肥厚型心肌病等等，而日前，美國心臟協會在權威雜誌《Circulation》上發布了首個結合多學科診療意見的針對心源性休克的科學聲明，匯總了多方關於心源性休克的管理指南。該科學聲明提出了基於臨床試驗的心源性休克的定義，認為心源性休克是由於心排出量過低導致的危及生命的終末器官的低灌注和供氧不足，伴左室功能不全的急性心肌梗死是導致心源性休克的最常見的原因。聲明還提供了關於心源性休克的病理生理改變及病理髮病機制的詳細描述，同時介紹了如何對不同類型的心源性休克進行鑒別與區分，強調心源性休克的血流動力學的表現是複雜多樣的。來自加拿大阿爾伯塔大學的聲明編寫團隊主席Sean van Diepen博士表示，儘管大多數心源性休克患者表現為經典的「濕又冷」癥狀，但臨床醫生也有必要了解如何識別心源性休克中的「干又暖」的血管擴張型以及「干又冷」的血容量不足型休克，我們推薦在患者血流動力學特徵的指導之下針對不同類型的休克選擇相應的藥物治療，而不是單一地選擇血管加壓藥物或正性肌力藥物。

2型心肌梗死還是需要更嚴格的定義

　　除了冠狀動脈中的斑塊發生破裂或侵蝕會導致心肌梗死之外，還有一些其他會導致心肌氧耗供需失衡的病理過程同樣也能造成心肌的缺血損傷，例如貧血和心動過速等等，對於這樣的心肌梗死，我們定義其為2型心肌梗死，相應的斑塊破裂侵蝕導致的心梗為1型心肌梗死。而對於2型心肌梗死的定義爭議最大的一點就在於是否需要患者有冠心病的表現，2007年的通用定義中認為只有患者同時患有冠心病才屬於2型心梗，而到了2012年變更為2型心肌梗死不需要患者有冠心病表現。近日發表於《JACC》雜誌的一項研究顯示若放寬2型心梗的定義，即將無冠心病表現的患者也定義為2型心肌梗死，很可能會誤診一大部分患者。該研究納入了4015名患者，進行評估后發現，2007年版2型心梗患者佔2.8%，2012年版2型心梗佔6%，其中後者的90天死亡風險與非心臟病患者類似，沒有統計學差異，但卻遠低於2007年版2型心梗和1型心梗，這意味著2012年版2型心梗患者中有相當一部分是90天死亡風險極低的患者。研究者認為，對於這類風險極低的患者，並不是要將其排除在2型心梗之外，而是提示我們應該認識到無冠心病表現的2型心梗患者的預后較好，風險較低。

比伐盧定並不改善PCI患者結局

　　比伐盧定是近年來越來越多地運用於臨床的直接凝血酶抑製劑，可作為肝素的替代抗凝藥物，其價格較肝素要高出許多，但臨床上通常認為比伐盧定可降低患者的PCI術后出血風險。而近日發表於《新英格蘭醫學雜誌》的最新研究卻對使用比伐盧定的的獲益提出質疑。該研究納入了6006名行PCI手術並應用強效P2Y12抑製劑（替格瑞洛、普拉格雷和坎格雷洛）並未計劃使用糖蛋白 IIb/IIIa 受體抑製劑的心梗患者，其中包括3005名STEMI患者和3001名NSTEMI患者，在PCI術中隨機選擇使用肝素或是比伐盧定，評估180天的臨床結果發現，比伐盧定組的術后心梗、大出血和支架內血栓的發生率以及死亡率都與肝素組沒有明顯差異，即比伐盧定與肝素相比並不能降低患者PCI術后不良事件的風險。

心生活

數萬人大型隨機對照研究證實獻血的安全性

　　來自社會公眾的無償獻血是我國血庫血液的主要來源，但關於獻血影響身體健康的小道消息一直層出不窮，之前也一直缺少專業的大型研究來證實獻血的安全性。而日前《柳葉刀》雜誌發表了一篇納入了45263名受試者的大型隨機對照研究，旨在探究獻血究竟對人類身體健康是否有不利影響。該研究將22466名男性受試者按1:1:1的比例隨機分為12周組、10周組和8周組，將22797名女性受試者按1:1:1的比例隨機分為16周組、14周組和12周組，受試者被要求按照所分配的時間間隔連續獻血兩年以上，結果發現，各個獻血時間間隔組的人群在生活質量、活動體力以及認知功能方面都沒有明顯差異。但研究同時指出，獻血頻率越高，受試者出現獻血后不適癥狀的概率越高，包括頭暈、乏力、氣喘等。該研究是迄今規模最大的關於獻血頻率的臨床試驗，旨在探究獻血對人體的影響究竟如何，從結果我們可以看出，即使是8周一次高頻率獻血實際上也不會對人體產生明顯不良影響。

　　感謝大家收聽每周「心」資訊，我們下周再見。

策　　划：劉　巍　醫聲網

內容提供：劉　巍　席子惟

文字編輯：張曉靜　吳　玲

後期製作：子　琪