非小細胞肺癌質子治療的前世今生
日本靜岡市腫瘤中心醫院的Hideyuki Harada教授和Shigeyuki Murayama教授對非小細胞肺癌（NSCLC，non-small cell lung cancer）的質子治療（PBT）進行了回顧，質子中國將主要內容總結如下。
早期非小細胞肺癌
最早使用質子治療早期NSCLC的是美國Loma Linda大學質子中心。隨著技術的發展和時間的推移，治療劑量從10個分割50Gy提高到10個分割70Gy。近期的一項系統性回顧結果表明，早期NSCLC質子治療的5年生存率為60%，而立體定向外科治療（SBRT）僅為41%，可見質子治療療效顯著優於光子治療。
特殊部位腫瘤
對於外周微小病灶，適形調強質子治療（IMPT）比被動散射質子治療適形性更好，但IMPT對腫瘤的移動非常敏感，因此業內特別關注運動靶器官IMPT治療的魯棒性問題。從臨床角度來說，位於外周的小腫瘤的立體定向外科治療（SBRT）和質子治療差異不大，但諸如T2N0M0期的大腫瘤，SBRT治療時正常肺組織劑量就會逐漸增加。Iwata等人的報告顯示，43位接受質子治療的T2期非小細胞肺癌患者中無一人出現3級或3級以上肺毒性反應。可見，大腫瘤是質子治療的良好適應證。
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近期針對位於近端支氣管樹的2cm以內的局部腫瘤的研究結果表明，SBRT治療發生3級或3級以上毒性反應的幾率非常高。RTOC 0831試驗的初步結果顯示，高劑量SBRT治療后，81位患者死於治療副反應。質子治療臨近心臟、食管和支氣管的中心型非小細胞肺癌非常具有優勢。一項劑量學研究顯示，與SBRT相比，PBT治療計劃平均總肺劑量從5.4Gy降低到3.5Gy和2.8Gy，但主支氣管和肺動脈的劑量沒有降低。
日本多個中心的臨床研究結果表明，大分割PBT治療中心型非小細胞肺癌的局部控制率和治療的可行性都非常具有前景。Makita等人彙報了24名接受80Gy/25f質子治療的中心型非小細胞肺癌患者的治療情況，患者治療后沒有出現3級或3級以上毒性反應。這些臨床試驗共同的缺陷是都是小樣本的回顧性臨床研究，因此在這一方面未來需要更多的多中心前瞻性隊列研究或隨機對照研究，比較PBT、適形調強放射治療（IMRT）和SBRT的優勢。
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局部晚期NSCLC
當前局部晚期NSCLC的標準治療是同步放化療。RTOG 7301試驗對40Gy、50Gy和60Gy三個劑量的放射治療的療效進行了分析，結果表明60Gy的生存情況和局部控制率最好。RTOG 0617試驗比較了74Gy和60Gy放射治療聯合化療的療效，結果顯示74Gy組的患者生存時間更短。儘管目前還不知道具體原因，但通常認為高劑量組患者發生心、肺或食管毒性反應的可能性更高是最可能的原因。
從劑量學研究可以看出，PBT治療計劃在心、肺等危及器官劑量方面更具有優勢。下圖比較了肺部3D適形光子放射治療、IMRT和PBT的劑量分佈，從圖中可以看出，PBT對於肺和心的保護優於3D適形放射治療（3DCRT）。此外，多個使用PBT治療局部晚期NSCLC的臨床研究結果表明當處方劑量超過60Gy時，質子治療療效非常好。但也有部分研究結果表明使用高劑量質子放射治療時會出現嚴重的食管毒性反應。但即便是使用PBT，III期NSCLC的劑量增加問題對於醫生來說也是一個挑戰。
隨著IMRT技術的發展，臨床研究已經證實IMRT的療效優於3DCRT，但明確IMRT與PBT哪一個療效更好，需要更多的隨機對照試驗。
再程放療
隨著肺癌患者生存時間的延長，原位或鄰近區域腫瘤複發率也有所增加。由於正常組織放射線耐受劑量的限制，這類患者的治療通常充滿挑戰，既往接受同步放化療治療的NSCLC患者5年局部複發率接近30%。對於這類患者的治療可以考慮使用高劑量再程放療，但光子再程放療的療效仍差強人意。McAvoy等人對33位接受質子再程放療的複發NSCLC患者的療效進行了回顧性分析，中位隨訪時間11個月，患者質子再程放療1年總生存率、疾病無進展生存率、局部控制率和無遠處轉移生存率分別為47%、28%、54%和39%。表明質子可以作為複發NSCLC患者的可選治療方案之一，但出現局部複發、遠處轉移和毒性反應的可能性也比較高。因此在實施過程中應該權衡每一位患者接受質子再程放療的優勢和風險。（質子世界 編譯報道）
參考資料：Hideyuki Harada,Shigeyuki Murayama.Proton beam therapy in non-small cell lung cancer: state of the art.
Sarah A. McAvoy, Katherine T. Ciura,et al.Feasibility of proton beam therapy for reirradiation of locoregionally recurrent non-small cell lung cancer
