精神障礙社區康復風口到來？
「新醫改」不斷發酵，國家對於基層醫療環境的重視程度日益加深，「分級診療」逐漸延伸到一些更加細分的方向，近期精神衛生領域就出現了一些新動向。
11月13日，民政部、財政部、衛生計生委和中國殘聯四部門聯合發布了《關於加快精神障礙社區康復服務發展的意見》（以下簡稱「意見」）。這一「意見」是國家出台的首個針對於「精神障礙社區康復服務」的系統性工作規劃。
社區康復真是基層「真空」的一劑良方？
「精神障礙社區康復」本身是舶來概念，早在1981年，世界衛生組織就提出「以社區為基地的康復（CBR）」的方針。美國、英國等歐美國家20世紀60年代開始發起「精神科非住院化」運動，全美精神病床總數由當時的56萬張減至21世紀初的14萬張，院外社區服務比例不斷提升，義大利從1978年起關閉了所有精神病院，所有精神病人都在專科醫生指導下在社區治療康復。
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「精神障礙社區康復」正式出現在中國的官方語境中，是2012年10月26日對《精神衛生法》的修訂：新修訂的《精神衛生法》專設一章，將精神障礙患者的社區康複寫入其中。隨後，國家針對於「精神障礙社區康復」出台了一系列政策。
2015年6月4日發布的《全國精神衛生工作規劃（2015-2020年）》中，明確提出了兩個目標：
一是到2020年，70%以上的縣（市、區）要開設精神障礙社區康復機構，或通過政府購買服務等方式委託社會組織開展康復工作。
二是在開展精神障礙社區康復的縣（市、區），50%以上的居家患者接受社區康復服務。
去年發布的《「健康中國2030」規劃綱要》又進一步要求，要在心理健康領域「全面推進精神障礙社區康復服務」。其中，「全面推進」的具體含義落實在這次的「意見」中：
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一是到2025年，80%以上的縣（市、區）廣泛開展精神障礙社區康復服務。
二是在開展精神障礙社區康復的縣（市、區），60%以上的居家患者接受社區康復服務，患者病情複發率、致殘率顯著降低，自理率、就業率不斷提高。
中國基層的精神衛生資源極度緊缺，上述兩個目標如果能夠達成對於基層的意義非常重大。2010年，北京大學公共衛生學院和北大精神衛生研究所專家曾對全國精神衛生機構和床位資源進行過摸底調查，調查結果顯示當時全國2856個區縣中只有970個區縣有精神科床位，2/3區縣精神科床位是「空白區」。
今年初，貴航貴陽醫院精神科主任楊紹雷醫生帶64名患者出走民營醫院一事引發渲染大波。英國的《經濟學人》就曾關注過中國的精神衛生情況，稱「中國在治療精神疾病的配套設施和條件上相當不完善。」
《經濟學人》提到，2014年，中國有約23000名精神病醫——每100000個病患才配備1.7名醫生。遠遠落後於世界先進水平。
這種極度「真空」的狀態亟需一劑「良藥」填入，那麼這劑「良藥」會是社區康復嗎？從其他國家的經驗來看，有可能，因為社區康復藉助於社區及家庭，能夠大大減輕對床位的需求數，緩解中間的供需矛盾。但是從中國的現實情況來看，這種想法還比較理想化，精神障礙社區康復要想完全落地需要邁的坎兒還很多。
精神障礙社區康復問題多多
康寧醫院集團的副總經理葉敏捷說，「精神障礙的重心越來越傾向於康復而非治療。但是我們還處在觀望階段，一個重要的原因就是康復服務回歸社區后，由誰來牽頭進行監管，服務的費用由誰支出的問題沒有搞清楚。同時基層服務的收費太低，很多情況甚至連成本都沒有辦法負擔，專業的精神科醫生很容易從基層流失走。」
「支付」是橫在社區康復面前的第一道關卡。新出台的「意見」在「加強資金支持」中提到民政部門可以使用彩票公益金進行支持，同時「有條件的地區可根據精神障礙社區康復機構服務人數、次數、質量、效果等，通過政府購買服務方式支持其開展精神障礙康復服務。」
除去支付問題以外，人才也是制約精神障礙社區康復機構的一大瓶頸。中國整體精神科醫生資源極度缺乏，目前我國10萬人僅擁有1.7名醫師，遠低於全球平均水平3.96名。而基層相較於城市中心更加缺乏精神科醫生。
對此，「意見」提出了兩點規劃，一是考慮從增量上彌補基層專業人士的空白，提出省級層面和有條件的地市級層面可以依託現有資源，設立精神障礙社區康復服務培訓基地，培訓精神障礙社區康復服務人才。二是從人員入口上把控，精神障礙社區康復機構要依照法律法規政策和章程健全內部管理制度，從事醫療康復和護理的人員必須具備相應的職業資格。
除此以外，「意見」對於如何留住相關的專業人員，如何規範社區康復機構精神衛生方面的資質都沒有明確的表示，這使得在實際層面上精神障礙社區康復機構要想組建專業團隊的難度比較大。
借力康復轉介機制突圍當前困局
「探索建立服務轉介機制」是整個「意見」相當創新的一條建議，其中強調建立康復轉介機制的分點非常契合分級診療上下聯動的要求：自上而下，經患者和監護人同意后，適宜參加社區康復的患者可由醫院轉介到相應地區的精神障礙患者社區康復資源平台，對接相包括農療站、工療站、日間中心、中途宿舍、精神康復綜合服務中心、康復會所、陽光家園等不同類型的精神障礙社區康復機構。自下而上，精神障礙社區康復機構和醫院間則可以建立綠色通道，精神障礙患者社區康復期間病情複發的，可通過精神障礙社區康復機構向醫院快速轉介。
但到目前為止，各地在康復轉介機制嘗試的進展還比較參差。像北京的回龍觀醫院就已經和殘聯合作，在海淀、朝陽等四個區縣籌建中途宿舍，康復工廠、精神障礙患者康復俱樂部和社區康復站等機構，近期北京回龍觀醫院的日間康復中心也得以建立，形成了一個「醫院治療—醫院康復—社區康復」的醫聯轉介體系；而像康寧醫院則僅僅試水和一些農療站、工療站建立了合作，病人的康復工作主要還是在院內完成。
藉助於緊密的上下聯動關係，基層的精神障礙社區康復機構能夠緩解自身的人才壓力，但是聯動中基層和上級醫院之間如何形成好的利益分配機制，從而實現持久的良性互動？上下轉診的風險如何控制？意見都未涉及。由此看來，精神障礙社區康復落地成為一個「新風口」需要走的路還很長。
來源：健康點healthpoint