病例分享：尼可地爾緩解難治性心絞痛兩例

病例1

患者男性，63歲，主因「反覆活動后胸悶、胸痛10年余」入院。

現病史

患者於10年多前開始出現勞累后胸悶、胸痛，位於心前區，性質隱痛，約巴掌大小，無明顯放射痛，持續數分鐘后可自行緩解，未行診治。近2年來病情較前加重，夜間或晨起可出現，持續半小時。患者於2017-05-12外院行冠狀動脈造影見多處臨界病變，給予「阿司匹林0.1 g qd、瑞舒伐他汀10 mg qn、美托洛爾緩釋片23.75 mg qd、單硝異山梨酯緩釋片50 mg qd」治療，病情未見緩解，遂來我院就診。

體格檢查

血壓130/78 mm Hg，神志清楚，兩肺呼吸音清，未聞及乾濕啰音。心界未見擴大，心率77次/分，律齊，未及雜音。雙下肢未見浮腫。

輔助檢查

外院冠狀動脈造影示，LM未見明顯狹窄；LAD近段30%狹窄，中段50%狹窄，D1開口50%狹窄；LCX近段50%狹窄；RCA中段60%狹窄，後分叉前70%狹窄。入院心電圖可見Ⅰ度房室傳導阻滯（圖1）。

圖1. 心電圖示Ⅰ度房室傳導阻滯

初步診斷

冠心病 不穩定性冠心病

Ⅰ度房室傳導阻滯

診療經過

患者冠狀動脈存在多支病變，並可見多處臨界病變，未行介入治療。既往單純藥物治療未能使其病情緩解，需複查冠狀動脈造影并行FFR檢查以明確冠狀動脈病變是否為罪犯病變。冠狀動脈造影（圖2）結果顯示：LM未見明顯狹窄；LAD中段略顯毛糙，可見20%~30%狹窄，D2分支開口約50%狹窄；LCX近段可見60%狹窄；RCA第2轉折處約60%狹窄，後分叉前約70%狹窄。進一步評估LAD、LCX及RCA的FFR分別為0.88、0.94和0.92（圖3）。

圖2. 冠狀動脈造影

圖3. FFR測定

該患者臨床癥狀支持存在心肌缺血，但冠狀動脈造影及FFR檢查無法確定罪犯血管，故無法實施進一步介入干預。此外，患者存在Ⅰ度房室傳導阻滯，限制了足量β受體阻滯劑的安全應用，而現有長效硝酸酯類藥物對胸痛癥狀控制效果欠佳。另外，患者病情特點高度提示存在冠狀動脈微循環障礙或冠狀動脈痙攣，故有必要調整藥物治療方案。遂將瑞舒伐他汀用量加倍，將美托洛爾改為地爾硫卓，單硝酸異山梨酯改為尼可地爾；後患者胸痛緩解，且出院前未再發作。

病例2

患者男性，66歲，主因「反覆胸悶、胸痛半年余」入院。

現病史

患者於2016年12月開始出現反覆胸悶、胸痛，以夜間至上午多見，活動后明顯，位於心前區，每次持續5~10分鐘，含服「復方丹參滴丸」可緩解。2017年3月及6月外院兩度造影提示多處臨界病變，給予「阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀調脂，單硝酸異山梨酯緩釋片擴血管，美托洛爾及卡托普利降壓」等治療。但患者病情未見緩解，入院前一天早晨再發胸悶、大汗伴頭暈、黑朦，遂來就診。

既往史、個人史

高血壓病史10餘年，最高150/100 mm Hg，間斷服藥。長期煙酒史。

體格檢查

血壓118/82 mm Hg，神志清楚，兩肺呼吸音清，未聞及乾濕啰音。心界未見擴大，心率60次/分，律齊，未及雜音。雙下肢未見浮腫。

輔助檢查

心電圖未見異常（圖4）。外院造影（圖5）顯示，LM未見明顯狹窄；LAD近段30%~40%狹窄病變；LCX開口可見斑塊，約50%狹窄，中遠段60%狹窄病變1處；RCA中段約60%狹窄病變1處。動態心電圖未見明顯異常。

圖4. 心電圖未見異常

圖5. 外院冠狀動脈造影

初步診斷

冠心病 不穩定性冠心病

高血壓病（2級 極高危）

診療經過

該患者存在冠狀動脈多支病變，並可見多處臨界病變，無法確認罪犯血管。既往單純藥物治療並未緩解病情，而外院短時間內兩度造影顯然再次動員患者複查造影及FFR檢查存在困難。患者臨床癥狀支持存在心肌缺血，但冠狀動脈造影無法確定罪犯血管並進一步介入干預。目前，患者冠心病二級預防藥物使用相當全面，但現有藥物治療效果欠佳，包括長效硝酸酯類藥物對其胸痛癥狀控制欠佳。此外，患者基礎心率較慢限制了β受體阻滯劑的應用，而其胸痛夜間頻繁發作符合冠狀動脈痙攣導致缺血發作的特點，也是β受體阻滯劑應用的禁忌證。遂調整原有治療方案，將美托洛爾換為地爾硫卓，將單硝酸異山梨酯換為尼可地爾；後患者胸痛緩解，出院前未再發作。

診療體會

研究發現，冠狀動脈造影僅可檢測到5%的冠狀動脈樹，95%的冠狀動脈微循環無法顯現。臨床實踐中，冠狀動脈微血管病變（CMD）發生率較高，涉及患者人群廣泛，且會增加不良事件風險，需予以關注和重視。冠狀動脈微血管主要作用是為心肌供氧，通過代謝物質（如ATP）來調節，而ATP濃度又可調節ATP敏感性鉀（KATP）通道活性。因此，KATP通道是調節微血管功能的重要環節，這也是尼可地爾用於治療CMD的藥理學基礎。

尼可地爾具有雙重作用機制，一方面作為高選擇性KATP通道開放劑，可舒張血管平滑肌、擴張微小冠狀動脈、增加冠狀動脈血流量，模擬缺血預適應，保護心肌；另一方面具有類硝酸酯作用，可擴張大冠狀動脈、舒張容量血管、減少前負荷。此外，研究發現，其還具有穩定斑塊、改善內皮功能、抗炎/抗氧化應激、改善心臟交感神經活性及改善纖溶能力等作用。IONA研究顯示，尼可地爾可顯著降低穩定性心絞痛患者主要終點事件及心血管事件的發生風險；OACIS研究顯示，尼可地爾可使PCI術後患者全因死亡風險顯著降低43%。正因如此，尼可地爾受到2013歐洲穩定性冠心病指南、2013日本血管痙攣性心絞痛診治指南及2011日本心肌梗死二級預防指南等多項指南的推薦。此外，與常用於改善胸痛癥狀的硝酸酯類藥物相比，尼可地爾具有不良反應頭痛發生率較低、對血壓及心率無顯著影響、無耐藥性且作用可持續24小時等優勢。

因此，臨床實踐中，對於癥狀典型且冠狀動脈造影無法確認罪犯血管的心絞痛患者，需高度懷疑合併冠狀動脈痙攣后微循環障礙。對於該類患者，尼可地爾具有獨特優勢，正所謂「微」（微循環障礙）「難」（難治性心絞痛）之處顯身手！

評委點評

吳平生教授 南方醫科大學南方醫院

謝謝王主任帶來了兩個看起來很平常但實質上很經典的病例。兩例都是60多歲男性，有輕度動脈粥樣硬化但未達到需干預的程度，都是煙酒嗜好。大家不要小看煙酒嗜好，特別是吸煙，尼古丁對微循環的作用非常顯著。指南特彆強調危險因素控制，有煙酒嗜好一定要戒煙。另外，第1個病例的心電圖，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯都存在片段，這不是偶然，英文叫做fragment，翻譯為碎片狀的QS波。美國做過一項大型流行病學調查，發現這種患者其實發生過心肌梗死，這個現象還未引起大家高度重視，甚至指南都未提及，但臨床上相當一部分患者其實發生過心肌梗死。排除束支傳導阻滯后，如果出現這個問題，相當於發生過病理性Q波。右冠狀動脈造影的后降支顯示血流緩慢，所以他的QS波改變不是偶然的，造影劑能夠慢慢過去，好像是慢血流。報告提到患者的前降支、右冠狀動脈以及迴旋支的FFR都是正常的。不同血管有不同的FFR，這個患者右冠狀動脈FFR正常，但如果放在剛才血流慢的地方，肯定不正常。所以測量FFR要特別注意，看見了血流緩慢，應該在血流慢的地方測量，不同血管分支會影響FFR結果。這個病例很遺憾沒有測IMR，FFR測量的是大血管，我們要看IMR即微循環阻力指數，相信患者IMR是有問題的。這個病例的治療效果奇好，一定是解決了微循環問題。