胃印戒細胞癌的臨床病理特徵及預后

梁淑文副主任，解放軍306醫院，消化內科

胃癌是全世界最常見的惡性腫瘤之一, 我國胃癌發病率高於歐美髮達國家, 在全國城市居民惡性腫瘤死因順序中占第3位。迄今為止, 胃癌的治療效果仍較差, 術后5 年生存率整體上只有30% 左右 , 並且目前並未按照組織學類型進行分類施治。胃印戒細胞癌Signet ring ce ll cancer在原發性胃癌中佔34% ~39% , 其具有特殊的臨床特點及生物學行為。對胃印戒細胞癌( signet ring cell cancer, SRC )的研究有助於加深對胃癌的理解, 以提高胃癌的治療水平。

內鏡診斷胃印戒細胞癌有一定難度,這是由於胃印戒細胞癌常在胃壁夾層中瀰漫性浸潤性生長, 黏膜表面的腫瘤表現一般不典型, 活檢也不易取到癌組織。此外, 因為低分化腺癌與印戒細胞癌都有分泌黏液的特點, 胃鏡活檢病理不容易區分。因此胃鏡檢查不但要注意黏膜表面有無隆起或凹陷性病灶, 而且要注意胃壁的柔軟度及胃腔的蠕動、收縮與擴張。診斷胃印戒細胞癌應結合病理、上消化道造影、CT綜合診斷。表現出胃印戒細胞癌好發於女性的傾向。Kunisak i等 報道, 胃印戒細胞癌常見於年輕者、女性, Yokota 等 、Hyung等 也有類似報道。但Li等 認為SRC 與NSRC在年齡、性別上並無顯著差異。其原因尚不明確, 一些學者認為與胃印戒細胞癌常表達雌激素受體( ER)、孕激素受體( PR )有關。國內以免疫組織化學法檢測胃癌ER 陽性率為20% ~ 57.4%, PR 陽性率為30.9% ~ 53.1% 不等。文獻報道, 胃癌細胞ER、PR 陽性率與病理類型有關, 細胞分化越差, ER、PR陽性率越高, 尤以黏液腺癌及印戒細胞癌陽性率為高 。楊琳等 認為, 胃癌中絕大多數印戒細胞表達雌激素受體, 其生長依賴於雌激素的存在, 故胃印戒細胞癌常發生在絕經前女性並易出現卵巢及子宮的轉移。趙新漢等 觀察發現, EAP聯合三苯氧胺與單獨EAP相比可提高胃印戒細胞癌治療的有效率, 療效與ER 含量有關。但有學者認為三苯氧胺不提高晚期胃癌患者的生存率。手術治療是胃印戒細胞癌的主要治療手段, 本組資料顯示根治性手術后1年生存率86.4%, 效果顯著好於姑息性手術后1 年生存率50.0% , 故對於胃印戒細胞癌應爭取根治性手術治療。

賁門癌的生存率較胃竇癌及胃體癌差。這與既往報道一致。Jun Chu lPark等發現, 近端胃癌的5年生存率顯著低於遠端胃癌。陳志新等也有類似報道。可能原因如下: ( 1)解剖學方面: 胃上部膈下解剖間隙狹小, 約有30% 胃後壁無漿膜覆蓋 。這一解剖學特點, 使侵及肌層的近端胃癌容易穿透胃癌全層, 侵犯胃周圍脂肪組織及鄰近器官,從而在臨床病理特徵上, 近端胃癌較遠端胃癌表現為浸潤深度深、淋巴結轉移率高、更易見遠處轉移。( 2)分子生物學方面: 與遠端胃癌相比, 近端胃癌有較高的抑癌基因p53突變率 , 提示近端胃癌與遠端胃癌在發病的分子機制上存在差異。有學者認為p53突變及p53蛋白高表達與胃癌患者的預后呈負相關 。對於不同部位胃癌起病的分子機制差異需要進一步研究。既往認為印戒細胞癌浸潤能力強, 易轉移, 預后較其他組織類型差, 但近幾年的研究不完全支持這一觀點。

對於早期胃印戒細胞癌, Hyung 等 在一項933例早期胃癌患者的回顧性研究中認為, 早期胃印戒細胞癌預后明顯好於其他組織類型。此觀點得到Kun isaki等 的證實。Yokota等 、K im 等 的研究得出早期SRC 較早期非印戒細胞癌( non signetring ce ll carcinoma, NSRC )預后好, 但沒有統計學差異, 進展期胃SRC 較NSRC 預后差, 但無統計學意義。Kun isaki等 的研究亦支持這一點。但是Li等 認為, % b、&期胃癌中SRC 的5 年生存率比NSRC 的5年生存率差, 且有統計學差異。儘管這些研究存在以上爭議, 但均認為印戒細胞癌這一組織類型本身不是影響生存期的獨立預后因素。根治術后預后較好。應行前瞻性對照研究以明確胃印戒細胞癌與非印戒細胞癌的生存差別。