疾病每日一讀：神經內科—腦出血

診斷依據—對照分析以下癥狀：

高血壓史，情緒激動引發，突然用力時引發，活動后發病，動脈硬化史，突然發病，急性起病，中老年多發，頭痛，嘔吐，噴射狀嘔吐，顱內高壓症，意識障礙，昏迷，偏癱，癱瘓，偏盲，雙眼同向凝視，偏身型感覺缺失，對側感覺障礙，癲癇，去腦強直姿勢，失語，瞳孔大小不等，眼球活動受限，血壓升高。

對照分析以下檢查：

血性腦脊液，腦膜刺激征(+)，CT腦實質高密度陰影，病灶周圍水腫。

概述：

腦出血指腦實質內大塊出血。為腦卒中的一種類型，發生率僅次於腦梗死，但其病死率在腦卒中中居首位。 顱內出血根據出血部位包括硬膜外出血、硬膜下出血、蛛網膜下腔出血、腦實質內出血和腦室內出血等。這裡所說的腦出血主要指腦實質出血和腦室內出血，即通常人們所稱的腦出血或出血性腦卒中。腦出血按病因可分為外傷性和自發性兩大類，外傷性腦出血不在本章討論之列。自發性腦出血又可因高血壓、顱內動脈瘤或血管畸形破裂等血管因素或顱內腫瘤出血以及血液病等其他全身疾病引發腦出血者。腦出血占腦卒中患者的20%～30%，其中高血壓病引起的腦出血約佔其中的半數以上，病死率(約達40%)也遠高於其他缺血性腦病，而且常遺留不同程度神經功能障礙。本章即以高血壓動脈硬化性腦出血為主，討論腦出血的外科診斷和治療要領。

病因：

關於腦出血病因和發病機制的探討已有200多年歷史，通過大量臨床觀察和病理、解剖研究，證實高血壓是導致腦出血的主要原因，而高血壓引起腦出血的主要機制是在腦動脈硬化基礎上的動脈慢性病變，一旦有誘因致血壓突然升高，即易引起腦出血。但到目前為止，腦出血的具體發生機制仍有爭議。 (一)微動脈瘤學說： 這是目前最為接受的觀點，最早由Charca在1868年對腦出血患者行屍檢時發現腦小動脈的粟粒狀動脈瘤破裂可能是引起腦出血的原因。後來，Ross Russel、Cole和Caplan等通過微血管造影或屍檢發現，微動脈瘤多見於高血壓病人(46%)，也見於少數正常血壓者(7%)，多見於高血壓腦出血者(85%)，高血壓腦未出血者較少(35%)；多見於65歲以上者(71%)，而50歲以下者較少(10%)。微動脈瘤的部位與臨床高血壓腦出血好發部位吻合，多在殼核、蒼白球、丘腦及小腦等。微動脈瘤直徑為0.2～1.5mm，這些微動脈瘤有些瘤壁缺乏內膜層，有些瘤壁極薄，還有些是纖維膠原包繞血液形成的假性動脈瘤。所以當在長期高血壓的基礎上，這些微動脈瘤成為血管的薄弱環節，容易破裂發生腦出血。 (二)動脈壁病變學說： 包括以下幾種損害。 1. 動脈瘤的透明變性： 高血壓引起腦動脈硬化后，腦內小動脈管壁可出現退行性變，長期高壓的結果使內膜通透性增加，血管內容物滲入管壁，引起管壁的缺氧改變，即呈光鏡所見的脂質透明樣變性或纖維樣壞死。這是高血壓腦出血管常見的病理改變，也被認為是腦出血的病理基礎之一。 2. 夾層動脈瘤： 高血壓的結果使供應腦血管的滋養血管破裂出血，在動脈壁內形成夾層動脈瘤，也可能在誘因下破裂出血。 3. 腦動脈本身的結構： 腦動脈外膜和中層結構薄弱，也是在高血壓病時發生腦出血的解剖基礎。 4. 腦血管澱粉樣變性： 雖與高血壓無直接關係，但腦血管中層和外膜出現澱粉樣物質沉積，導致動脈壁收縮能力受損及血管壁強度降低。在此情況下，如血壓再升高，易發生血管的破裂出血。 (三)腦梗死後出血： 高血壓腦動脈硬化引起的腦動脈痙攣或栓塞后，遠端腦組織缺血軟化，腦動脈周圍組織對血管的支持減少，可在血壓升高時誘發腦出血。 (四)小靜脈出血： 高血壓腦出血以腦小動脈出血為主。但由於靜脈管壁本身的薄弱，也有部分出血來源於靜脈血管破裂。

臨床表現：

發病年齡多在50歲以上，寒冷時發病較多。可能有顱壓增高和血壓增高的誘發因素。主要臨床表現取決於出血量、速度和出血部位，主要癥狀包括：

(一)前驅癥狀： 發病前數分鐘至數天內發生，表現為頭痛、頭暈、精神障礙、視力下降、煩躁不安、肢體麻木、嗜睡等。

(二)一般癥狀： 1. 意識障礙： 可因出血量和部位不同表現為意識模糊直至深昏迷不等，部分少量出血患者可保持清醒； 2. 嘔吐： 由於顱內壓增高，或腦幹直接出血所致； 3. 頭痛： 患者在意識障礙之前多訴頭痛； 4. 肢體癱瘓： 多數患者出現不同程度的一側肢體的運動障礙，伴或不伴偏身感覺障礙和偏盲； 5. 庫欣反應： 患者隨顱內壓增高，血壓急劇升高，呼吸緩慢，有鼾聲，脈搏慢而有力； 6. 其他癥狀： 包括出血破入蛛網膜下腔引起腦膜刺激癥狀以及失語、癲癇、瞳孔改變、視網膜出血、視盤水腫等。

(三)局部定位徵象：

1. 基底節區出血： 高血壓腦出血的最好發部位，尤以殼核為主，主要為豆紋動脈破裂出血，向內累及內囊，故主要表現為對側肢體偏癱(常伴中樞性面癱及舌癱)，對側偏身感覺障礙及偏盲，即臨床所謂"三偏"，多數患者還有雙眼持續向出血側凝視。出血破入腦室者，病情進展快，意識障礙出現早，易累及丘腦下部而出現高熱、代謝紊亂等，可有梗阻性腦積水的癥狀。殼核的少量出血、癥狀較輕。

2. 丘腦出血： 丘腦內側核出血為丘腦穿動脈破裂所致，丘腦外側核出血為丘腦膝狀體動脈破裂所致。最常見表現為： (1)丘腦性感覺障礙：即對側頭部、面部、軀幹和肢體出現廣泛的深淺感覺障礙； (2)眼部徵象：出現垂直凝視麻痹，眼震，對側眼球向下，內側反射性偏斜，聚合消失，同側瞳孔縮小，雙側瞳孔不等大等； (3)丘腦性言語障礙：言語緩慢，錯亂，但認讀尚可； (4)情感障礙、體象障礙及智能障礙等； (5)累及下丘腦出現高熱和代謝紊亂等。

3. 腦葉出血： 大腦皮質動脈破裂引起的皮質下出血，多在大腦半球的周邊區。主要為顱內高壓等一般表現，額葉出血可伴精神障礙，對側偏癱及運動性失語，顳葉出血可出現對側眼上象限盲，頂葉出血為對側眼下象限盲及對側感覺障礙，枕葉出血為對側偏盲(黃斑迴避)。

4. 腦幹出血： 以腦橋出血為主，主要為基底動脈的分支破裂出血。主要癥狀包括劇烈頭痛、噁心、嘔吐、交叉性感覺障礙和交叉癱，嚴重者迅速昏迷，針尖樣瞳孔，四肢癱瘓，伴高熱大汗及上消化道出血、急性肺水腫等多器官系統損害。中腦出血主要為眼部癥狀，出現復視，雙側瞳孔散大或不等大，出現眼震等，可有意識障礙和Weber征。延髓出血罕見，表現為突發昏迷，呼吸、循環障礙，也可能有Wallenberg征。

5. 小腦出血： 好發於齒狀核，為小腦上動脈、小腦下動脈、小腦後下動脈等破裂所致。因顱后窩代償空間小，所以小腦出血起病急，主要為突發枕部疼痛、嘔吐、眩暈、眼震、共濟失調等，並可能迅速出現意識障礙和枕骨大孔疝。可分3型： (1)暴髮型： 快速出血>15ml，突然發病，迅速昏迷，很快死亡，常來不及診治； (2)一般型： 又稱進展型，為顱后窩壓力增高及小腦功能障礙的典型表現，如能及時正確診治，預后尚可； (3)良性型： 出血量較少( < 5ml)，或顱后窩代償空間較大者，癥狀較輕，以漸進的小腦功能障礙為主，及時診斷處理后，預后良好。

6. 腦室內出血： 多為腦實質內出血破入腦室所致，也有少數為腦室內脈絡叢或腦室壁血管破裂所致的原發性腦室內出血。出血小者易吸收，出血量大且快者易出現急性梗阻性腦積水，並易引起丘腦下部和腦於功能障礙，後果嚴重。

輔助檢查：

1.CT檢查 顱腦CT掃描可清楚顯示出血部位、出血量大小、血腫形態、是否破入腦室以及血腫周圍有無低密度水腫帶和佔位效應等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區，邊界清楚，腦室大量積血時多呈高密度鑄型，腦室擴大。1周后血腫周圍有環形增強，血腫吸收后呈低密度或囊性變。動態CT檢查還可評價出血的進展情況。

2.MRI和MRA檢查 對發現結構異常，對檢出腦幹和小腦的出血灶和監測腦出血的演進過程優於CT掃描，對急性腦出血診斷不及CT。

3.數字減影腦血管造影（DSA） 可檢出腦動脈瘤，腦動靜脈畸形，Moyamoya病和血管炎等。

4.心電圖檢查 腦血管病患者因為腦-心綜合征或心臟本身就有疾病，可有心臟功能和血管功能的改變：①傳導阻滯 如P-R間期延長，結性心律或房室分離，②心律失常 房性或室性期前收縮，③缺血性改變 S-T段延長，下降，T波改變，④其他 假性心肌梗死的心電圖改變等。

5.經顱多普勒超聲（TCD）檢查 有助判斷顱內高壓和腦死亡，當血腫>25ml，TCD顯示顱內血流動力學不對稱改變，表示顱內壓力不對稱，搏動指數較平均血流速度更能反映顱內壓力的不對稱性。

6.其他檢查 包括、血液生化、凝血功能和胸部X線攝片檢查。外周白細胞和尿素氮水平可暫時升高，凝血活酶時間和部分凝血活酶時間異常提示有凝血功能障礙。

診斷：

(一) 中老年病人；

(二)有高血壓病史；

(三)突發顱壓增高；

(四) 局灶神經功能障礙；

(五) CT掃描。結合l臨床和影像資料，多能正確診斷。

鑒別診斷：

(一) 腦梗死： 特別是腦梗死伴出血時，臨床也可出現顱內壓增高與局部神經功能障礙，但CT掃描可見以低密度或混雜密度變化為主。

(二) 動脈瘤破裂出血： 主要為蛛網膜下腔出血，有明顯的腦膜刺激征，意識障礙多能漸恢復。CT發現自發性蛛網膜下出血(SAH)的中老年患者應行血管造影明確診斷。

(三) 腦血管畸形破裂出血： 出血部位也多在腦實質內，但以青少年或青壯年為主，確診有賴腦血管造影。

(四) 腫瘤卒中： 顱內腫瘤內壞死可致血管破裂而發生腫瘤出血，也會出現急性顱內壓增高及神經癥狀加重等，但大多已有腫瘤引起的顱內壓增高或神經功能障礙，CT或MRI易鑒別。

治療：

目的是降低顱內壓，減輕水腫，改善腦功能及防治併發症，包括內科治療和外科治療。

(一)內科治療： 1. 急性期處理： 卧床休息，鎮靜止痛，維持呼吸、循環的穩定，避免聲、光等不良刺激，保證營養和內環境穩定。 2. 控制血壓： 既要降低顱內壓，也要控制血壓，將血壓穩定在一個適當的範圍，不致太高誘發再次出血，也不致過低加重腦缺血。降壓應緩慢，應選用對擴張腦血管作用較好者，可選用硝苯地平(心痛定)或鈣拮抗劑類，嚴重者可肌注利血平或硫酸鎂，或在監護下靜滴硝普鈉或硝酸甘油。 收縮壓180mmHg以內或舒張壓105mmHg以內可觀察而不用降壓藥。收縮壓180～230mmHg或舒張壓105～140mmHg宜口服卡托普利、美托洛爾等降壓。降壓治療不宜過快過低，以降到病前血壓水平或稍高於正常水平。 3. 降顱壓： 應用高滲脫水劑快速脫水，常用甘露醇或甘油，加用利尿劑(如呋塞米)，效果更好，注意用藥時監測腎功和血糖、電解質，注意維持內環境穩定。 4. 止血劑： 為預防再出血，有建議使用止血劑者，還可同時防治上消化道出血，多用氨基己酸，氨甲苯酸(止血芳酸)等。 5. 防治併發症： 包括預防使用H 2 受體拮抗劑防治消化道出血，防治感染，降溫等。 6. 康復治療： 包括神經營養劑的應用及功能鍛煉等。

(二)外科治療： 1. 適應證： ①輕到中度意識障礙； ②幕上血腫>30ml，中線移位者； ③小腦出血>10ml，或癥狀明顯者； ④腦疝早期； ⑤梗阻性腦積水。 對於意識清醒的小量出血患者或腦幹、丘腦出血者，內科治療效果優於外科手術。而對於深度昏迷，雙側瞳孔散大，或生命體征已完全紊亂者，外科手術的意義不大。 2. 手術時機： 一旦有手術指征，應儘早手術，如能在腦缺血、腦水腫加重前，即所謂發病後6h的超早期內手術，效果較佳。總之，如能於繼發損害發生之前清除血腫，降低顱內壓，將對神經功能的恢復有積極意義。 3. 手術方案： ①開顱清除血腫： 根據血腫部位選擇相應手術入路，清除大部分血腫，腦組織減壓即可，不必強求非常徹底，對水腫明顯，顱壓較高者，可切開天幕作內減壓，或棄骨瓣作顳肌下減壓。 ②腦室鑽孔引流： 出血破入腦室引起梗阻性腦積水者，可作腦室鑽孔引流，並可注射尿激酶或鏈激酶溶解血塊。 ③立體定向血腫清除術： 於立體定向下穿刺抽吸引流血腫，清除部分血腫后可置管使用纖溶藥物溶解殘餘血腫。 ④神經內鏡手術： 在內鏡直視下，經工作道吸除血腫，對丘腦等深部血腫效果尤佳。 ⑤錐孔或鑽孔血腫引流：緊急情況下，直接穿刺，引流血腫，降低顱內壓，或對全身情況欠佳者於局麻下使用。但減壓不充分，易致新的損傷。

預防：

1.一級預防： 一級預防的基本思想是"健康比生病或死亡更好"。控制高血壓是預防腦出血的重要環節，對大多數收縮壓超過22.7kPa的病人進行積極藥物治療仍不能預防約2/3的卒中。低鹽飲食是預防高血壓的病因之一。長期鍛煉身體可使血壓下降，祖國醫學中的氣功對降血壓有良好的作用。

2.二級預防： 二級預防著重於通過早期診斷和早期治療來減少卒中較嚴重的後遺症。對已產生的疾病進行及時周到的治療，包括早期康復的醫療措施。

3.三級預防： 三級預防的目的在於減輕疾病進一步發展和減少併發症，它是卒中治療和康復醫學的重要組成部分。對已引起不可逆的形態和功能改變時，也應採取積極的康復措施，發展功能代償或給予輔助措施，以盡量恢復其生活能力，做到殘而不廢。康復方法，包括主動鍛煉(醫療體育，作業療法、氣功療法、生物反饋訓練等)；被動治療(各種理療、針灸、按摩等治療)；對某些機體功能起到調節或增強的作用，並能提高患者對長期殘廢的適應能力。

中醫治療：

(一)辨證選方 在治法上，採用標本兼治，"或攻或補"，皆以調氣為先。根據"氣為血帥，血為氣母，氣行則血行"，血隨氣行之大法。故採用益氣活血化瘀為主及隨證加減的方法來治療出血性中風。腦出血病人在急性期多有意識障礙，屬中風中臟腑範疇，中臟腑又分閉證與脫證。閉證以邪實內閉為主，屬實證，急宜祛邪開竅；脫症以陽虛欲脫為主，屬虛證，急宜扶正固脫。閉證又根據有無熱證而分為陽閉與陰閉。閉證與脫證均屬危重病人。"按急則治其標、緩則治其本"的原則辨證施治。但有部分腦出血無意識障礙的輕病人或由意識障礙轉為清醒的恢復期和後遺症的病人，屬於中風中經絡範疇。其中以氣虛血瘀、肝腎虧虛者居多。可採用標本兼治的方法，用於病情不盡相同，其治法各異。 1.閉證(陽閉、陰閉)： ①陽閉： 治法：先辛涼開竅，後用清肝熄風。 方葯：急用安宮牛黃丸或牛黃清心丸，每次1丸，1日1-2丸，連用2-3天，口服或鼻飼。繼用羚羊角湯加減。羚羊角粉2-3g(沖服)，生大黃10g，玄明粉10g，炙甘草6g，菊花、夏枯草各15g，龜板30g，石決明20g，丹皮、白芍、生地各15g，赤芍10g，丹參12g，三七6g。水煎服，每日一劑。 方中：羚羊角為清肝熄風之主要葯；大黃、玄明粉、炙甘草，即為調胃承氣湯，為通腑開閉之良方；大黃能行能止，為一切實證出血之良藥；玄明粉兼化熱痰；炙甘草與白芍相配，又有酸甘化陰之用。菊花、夏枯草可熄風降火；龜板、石決明育陰潛陽；丹皮、生地清熱涼血；赤芍、丹參、三七與大黃相配，則寓止血之法於活血之中。如大便通暢后，減大黃量，去玄明粉，以免過用傷正，如抽搐者加全蟲6g、僵蠶10g；痰多者加竹瀝20ml、膽星10g。 ②陰閉： 治法：辛溫開竅，豁痰熄風。 方葯：先辛溫開竅，常用蘇合香丸，1丸，每日1-2次，灌服或鼻飼。繼用滌痰湯加減：半夏、陳皮、茯苓、竹茹、菖蒲各15g，膽南星、枳實各10g，天麻12g，鉤藤20g，赤芍10g，水蛭6g。 方中半夏、陳皮、茯苓、竹茹燥濕化痰；菖蒲、膽南星豁痰開竅；枳實降氣以利風痰下行；天麻、鉤藤平肝熄風；赤芍、水蛭活血逐瘀。此外，面白肢涼陽虛癥狀突出者可加黃芪、川芎以益氣活血。 2.脫證：元氣敗脫，心神散亂。 治法：益氣回陽，救陰固脫。 方葯：參附湯合生脈散加減：人蔘10g，附子10g(先煎)，麥冬15g，五味子10g。 方中人蔘、麥冬、五味子益氣養陰；附子回陽救逆。如汗多不止者加用黃芪30g，龍骨30g，山萸肉15g。 3.氣虛血瘀，脈絡瘀滯： 治法：益氣活血，化瘀通絡。 方葯：補陽還五湯加減：黃芪60g，當歸10g，川芎12g，紅花10g，赤芍10g，水蛭10g，菖蒲15g，膽南星10g，丹皮10g，地龍10g，路路通10g。 方中黃芪補氣；當歸、川芎、紅花、赤芍，水蛭等活血化瘀；菖蒲、膽南星豁痰開竅；丹皮清熱涼血；地龍、路路通疏通經絡。如肢體浮腫加澤瀉10g，茯苓15g；大便不通者加火麻仁15g或大黃粉3g(沖服)；失眠者加夜交藤20g，五味子10g。 4.肝腎虧虛，經脈失養： 治法：滋補肝腎，濡養經脈。 方葯：地黃飲子加減：生地20g、熟地15g、山萸肉15g、石斛12g、巴戟天10g、五味子10g、肉蓯蓉15g、菖蒲15g、赤芍和當歸各12g、麥冬15g、甘草6g。方中生地、熟地、山萸肉、石斛、麥冬、五味子滋補肝腎；巴戟天、肉蓯蓉溫振腎陽；菖蒲開竅醒神；赤芍、當歸活血化瘀；甘草調和諸葯。肝陽上亢者加石決明、珍珠母；筋脈拘攣者加白芍、木瓜；大便秘結者郁李仁、柏子仁。 5.驗方： ①党參12g，水蛭10g，丹皮10g製成膠囊，每粒含生葯3g，每次3粒，每日3次。用於中風恢復期。 ②水蛭10g，菖蒲10g，大黃6g，研成末，製成膠囊，每粒2g，每次3粒，每日3次。用於出血性中風急性期及恢復期。

(二)中藥 1.安宮牛黃丸，1丸，每日2次，用於中風中臟腑之陽閉者，以辛涼開竅。 2.蘇合香丸，1丸，每日1次，用於中風中臟腑之陰閉者，以辛溫開竅。 3.腦血康口服液，每次10ml，每日3次。用於中風急性期及恢復期。 4.華佗再造丸，每次8g，每日3次。用於中風急性期或恢復期。 5.大活絡丹，1丸，每日2-3次。用於中風後遺症期。

(三)針灸 1.針灸： ①急性期： 閉證取穴：人中、湧泉、百會、大椎、十宣放血、合谷、內關。痰多加豐隆、天突。 脫證取穴：神闕、關元、氣海、用艾灸。 ②恢復期： 上肢取穴：肩髃、曲池、外關、手三里。 下肢取穴：環跳、委中、風市、陽陵泉、足三里、崑崙。語言不利加啞門、金津、玉液點刺出血，口眼歪斜加頰車、地倉、下關。 2.耳針：選穴：心、皮質下，腦幹、神門、相應肢體。 3.頭皮針：是針刺頭皮上特定刺激區。 ①運動區： 部位：上點在前後正中線中點向後移0.5cm處；下點在眉枕線和鬢角髮際前緣相交處。上下兩點連線即為運動區。運動區上1/5是下肢，軀幹運動區的中間2/5是上肢運動區，下2/5是面運動區，亦稱言語運動區。 主治：運動區上1/5，治療對側下肢及軀幹癱瘓；運動區中2/5，治療對側上肢癱瘓：運動區下2/5，治療對側中樞性面癱、運動性失語。 ②感覺區： 部位：在運動區向後移1.5cm的平行線上1/5是下肢、軀幹感覺區的中2/5是上肢感覺區，下2/5是面部感覺區。 主治：感覺區上1/5，治療對側下肢及軀幹感覺障礙；感覺區中2/5，治療對側上肢感覺障礙；感覺區下2/5，治療對側頭面部感覺障礙。

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