范建高：新版美國《非酒精性脂肪性肝病診療指南》簡介

2017年7月17日美國肝病學（2017 Jul 17. doi: 10.1002/hep.29367）雜誌在線發表新版美國《非酒精性脂肪性肝病診療指南》，該指南是對2012年版美國肝臟病學會、美國胃腸病學會、美國胃腸病學院聯合發布的實踐指南的更新。事實上，新版指南的部分內容並無新的推薦意見，甚至有一些段落和原文的描述完全相同。

該指南主要依據：（1）對最新發表的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）國際文獻（截至2016年8月）的總結和分析；（2）美國醫師評估健康實踐和設計實踐指南手冊；（3）美國肝臟病學會的指南政策；以及（4）本文作者和獨立審稿人對NAFLD診療的相關經驗。

該指南可供臨床醫生和衛生技術人員參考。指南的實施在臨床上應該因人而異。指南的推薦意見都是基於循證醫學的證據，當證據缺乏時，指南建議的制定是基於全體作者的共識。鑒於該指南的內容實在太多，我們僅介紹該指南的52條推薦意見。為方便讀者閱讀，我們適當調整了推薦意見的順序。

（1） 臨床疑診NAFLD時，需評估其近期飲酒情況。規定男性每周平均飲酒量超過21個單位（210g 乙醇，女性為14個單位）為過量飲酒。

（2） NAFLD患者不能過量飲酒。

（3） 目前還沒有足夠的證據對NAFLD患者的安全飲酒劑量做出推薦。

（4） 對於影像學檢查發現的脂肪肝患者，如果有肝病相關癥狀和體征或存在肝臟生化指標異常，在考慮NAFLD之前須做進一步評估以完善診斷。

（5） 對於影像學檢測明確有肝脂肪變，但不存在任何肝病相關癥狀、體征，並且肝臟生化指標正常的患者，應該評估代謝性危險因素（如肥胖、糖耐量異常、血脂異常）以及其它可能導致肝脂肪變的病因（如大量飲酒或損肝藥物）。

（6） 鑒於NAFLD的診斷與治療方案尚不明確，至今對其長遠利益和成本-效益評估尚不完善，因此不建議在初級衛生服務機構、糖尿病或肥胖成人中篩查NAFLD。

（7） 需高度警惕2型糖尿病患者可能存在NAFLD和NASH。NAFLD纖維化評分、FIB4以及振動控制的瞬時彈性成像（VCTE）等臨床決策輔助工具，可以用於判斷這些患者進展期肝纖維化（橋接纖維化或者肝硬化）的發病風險。

（8） 目前不推薦對家庭成員進行NAFLD的系統篩查。

（9） 由於依據不足，目前還不能正式推薦對超重和肥胖兒童進行NAFLD的篩查。

（10） 疑似NAFLD的患者，需要排除引起脂肪肝的其他病因，以及是否合併其他慢性肝病。

（11） 推薦給血清鐵和轉鐵飽和度持續升高，尤其是原發性血色病基因（HFE）有C282Y突變的純合子或雜合子患者，作肝活檢組織學檢查。

（12） 對於血清自身抗體高滴度陽性，同時伴有血清轉氨酶大於5倍正常值上限、免疫球蛋白增高以及總蛋白與白蛋白比值升高等患者，應進行自身免疫性肝病的評估。

（13） 脂肪肝患兒，如果非常年幼或者並不超重，除了考慮成年人肝病病因外，應該排查單基因相關慢性肝病，比如脂肪酸氧化酶缺陷、溶酶體貯積症、過氧化物酶體病。

（14） NAFLD患兒通常呈現血清自身免疫抗體低滴度陽性，如果出現高滴度的自身抗體，尤其是伴有血清轉氨酶升高、高免疫球蛋白、或者總蛋白與白蛋白比值升高，應該進行肝活檢排查自身免疫性肝炎以及其他自身免疫疾病。

（15） 疑似NAFLD的兒童在以下情況需要考慮進行肝活檢：診斷不明確、可能存在多種疾病、或者有可能需要使用肝臟毒性藥物治療。

（16） 兒童NAFLD在接受針對肝損傷的藥物治療之前必須進行肝活檢，明確NASH的診斷。

（17） 病理學家在分析兒童肝臟病理時，應該能夠識別兒童NAFLD非常常見的特殊形式的肝臟病理表現。

（18） 疑似NAFLD患者的初步病情評估，應該兼顧考慮到肥胖、血脂異常、胰島素抵抗或糖尿病、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合症、以及睡眠呼吸暫停綜合症等常見的合併疾病。

（19） 代謝綜合征的存在提示NAFLD患者存在非酒精性脂肪性肝炎（NASH），此類病例需作肝活檢明確有無NASH。

（20） NAFLD纖維化評分或者FIB-4指數是臨床上識別NAFLD患者可能存在橋接纖維化（3期）或肝硬化（4期）的有用工具。

（21） VCTE或者磁共振彈性成像（MRE）是臨床上判斷NAFLD患者有無進展期肝纖維化的有用工具。

（22） 存在脂肪性肝炎和（或）進展期肝纖維化高風險的NAFLD患者，應考慮進行肝活檢。

（23） 代謝綜合征，NAFLD纖維化評分、FIB-4、VCTE或MRE測定的肝臟硬度值，可以用來判斷脂肪性肝炎和進展期肝纖維化的發病風險。

（24） 疑似NAFLD的患者，如果其脂肪肝的病因不明，或者不能排除是否合併其他慢性肝病，或者不能明確合併肝病的嚴重程度，則應進行肝活檢。

（25） 有臨床實用價值的病理學報告應該體現非酒精性脂肪肝（NAFL，單純性肝細胞脂肪變）、NAFL伴炎症，以及NASH（脂肪變伴肝小葉和門脈區炎症以及肝細胞氣球樣變）之間的區別。組織學病變嚴重程度（輕度，中度，重度）的評判有助於指導臨床實踐，具體可以應用NAFLD活動性積分（NAS）以及脂肪變活動度纖維化分級（SAF）等特定的評分系統。

（26） 病理上有無肝纖維化需要明確描述，如果有則需進一步指出肝纖維化的部位、數量以及有無肝實質的重建。

（27） 針對肝臟疾病的藥物治療通常僅用於肝活檢證實的NASH和肝纖維化患者。

（28） 通過低熱量飲食或者聯合一定強度的體力活動來減輕體重，通常可以減輕肝脂肪變。低熱量飲食（每日減少500-1000千卡的熱量攝入）聯合中等強度的有氧鍛煉最有可能達到持續性的體重減輕。

（29） 體重減輕至少3%-5%對於改善肝臟脂肪變是必需的。對於NASH患者，包括NASH肝纖維化，如果想要達到肝臟組織學改善，則需要更大幅度的體重減輕（7-10%）。

（30） 單純的體育鍛煉可以預防或減輕成年NAFLD患者的肝脂肪變，但是體育鍛煉對於改善肝臟組織學方面的有效性尚不明確。

（31） 強化的改變生活方式能夠改善NAFLD患兒的血清轉氨酶和肝臟組織學，因此應該作為一線治療。

（32） 不推薦二甲雙胍用於治療成年NAFLD患者。

（33） 二甲雙胍（每日兩次，每次500mg）不能讓NAFLD患兒獲益，因此不建議用二甲雙胍治療NAFLD或NASH。大劑量二甲雙胍的有效性尚不明確。

（34） 不管患者有無2型糖尿病，吡咯列酮都可以改善肝活檢證實的NASH患者的肝臟組織學，因而可以用於這一類型患者的治療。治療的風險和獲益應該在治療開始前告知每一位患者。

（35） 除非有進一步的數據支持吡咯列酮的安全性和有效性，否則吡咯列酮不應該用於治療無肝活檢證實的NASH。

（36） 目前將胰高血糖素樣肽-1激動劑用於治療NAFLD或NASH還為時過早。

（37） 肝活檢證實的無糖尿病的成年NASH患者，每日服用800IU維生素E（RRR α-生育酚）可以顯著改善肝臟組織學病變。因此，可以考慮用於這類患者。治療的風險和獲益應該在治療開始前告知每位患者。

（38） 除非有進一步的數據支持維生素E的有效性，否則不推薦維生素E用於以下情況：合併糖尿病的NASH患者、未經肝活檢證實的NAFLD、NASH相關肝硬化以及隱源性肝硬化患者。

（39） 每天服用800IU維生素E（RRR α-生育酚）能夠改善一部分肝活檢證實的NASH患兒的肝臟組織學。大劑量維生素E對兒童的長期安全性尚不明確。維生素E可以用於治療NASH患兒，但是它的風險和收益應該和每位患兒告知清楚。

（40） 前腸減肥手術可以用於本來就肥胖的NAFLD或NASH個體。

（41） 目前將前腸減肥手術作為治療NASH的特定方法還為時過早。

（42） 前腸減肥手術可以用於明確診斷為NAFLD相關肝硬化的肥胖個體，但其手術方式、安全性和有效性尚不確定。至於代償期NASH相關肝硬化患者或隱源性肝硬化患者，前腸減肥手術是否適用，可以由經驗豐富的外科醫生視每例患者的具體情況而定。

（43） 不推薦熊去氧膽酸用於NAFLD或NASH的治療。

（44） Omega-3脂肪酸不應該作為NAFLD或NASH的特定治療，但是可以考慮用於治療NAFLD患者的高甘油三酯血症。

（45） NAFLD患者的心血管疾病發病率和死亡率都很高。因此，推薦所有的NAFLD患者積極去除心血管疾病的相關危險因素。

（46） NAFLD或NASH患者服用他汀后並不增加嚴重肝損傷的風險。因此，他汀可以用於NAFLD和NASH患者血脂異常的治療。他汀可以用於NASH相關肝硬化患者，但不能用於失代償期肝硬化患者。

（47） 除非有進一步的數據證實奧貝膽酸在NASH患者中的安全性和有效性，目前暫不推薦奧貝膽酸超適應症用於NASH的治療。

（48） NASH相關肝硬化患者更容易發生心血管疾病。因此，在肝移植評估過程中，需警惕患者有無心血管疾病，不管有無臨床表現。

（49） 根據美國肝病學會和美國胃腸病學會的實踐指南，NASH相關肝硬化患者應該進行食管胃底靜脈曲張的篩查。

（50） 根據美國肝病學會實踐指南，疑似NAFLD相關的肝硬化患者應該進行肝癌相關篩查。

（51） 目前的證據並不支持對無肝硬化的NASH患者進行常規的肝癌篩查和監察。

（52） 目前的證據並不支持常規性的給NAFL或NASH患者多次進行肝活檢，但是否再次肝活檢取決於每例患者的具體情況。

文/石翠翠、范建高