阿托品、654-2、間苯三酚，解痙止痛怎麼選？

不久前，站友「就是這樣1230」在論壇提問：

「間苯三酚、山莨菪鹼、阿托品廣泛用於肝膽及肛腸外科，藥理學基本上書都寫的一目了然，可具體臨床怎麼選擇有點犯難，膽道疾病及肛腸疾病解痙時都可用，但是我的上級醫生總是提醒我：膽道疾病解痙用阿托品，胃腸道疾病解痙用山莨菪鹼，基本上不選擇用間苯三酚肌注。

我想問問各位臨床對於這三種解痙藥物到底該怎麼選？」

針對這位年輕醫生的困惑，園子里的丁香達人們展開了熱烈的討論和分享：

站友「zxz068」：

急性腹痛是急診臨床最為常見的急診癥狀，快速緩解疼痛成為患者最為迫切的需求。此時，醫生必須在最短的時間內，快速作出臨床決策，選擇起效最快，療效最佳，針對性強的解痙止痛藥物，以快速緩解疼痛，滿足患者最為迫切的需求。否則，疼痛不緩解，患者就不滿意，那麼，問題就來了。

針對急性腹痛，經快速病因思考，快速鑒別診斷，在排除急腹症及心源性腹痛的前提下，如何合理選擇解痙止痛藥物，以快速緩解患者腹痛，成為診療工作中讓患者滿意的首要目標。

臨床上針對膽囊炎、急性胃腸炎，膽膽結石，輸尿管結石等所引起的痙攣性腹痛，可供選擇的藥物有阿托品，山莨菪鹼及間苯三酚等，那麼，針對不同疾病所引起的痙攣性腹痛又該如何選擇？

阿托品和山莨菪鹼，均為臨床上常用的抗膽鹼能藥物，其解痙止痛作用，雖然療效確切，但其不良反應多。鑒於對老年患者易引起尿瀦留，青光眼患者禁用等，且心血管疾病患者慎用或禁用等，使其臨床應用受到限制。因此，對於心率偏快，老年患者，以及有心腦血管基礎疾病者，盡量避免選擇抗膽鹼能藥物。

間苯三酚是一種直接作用於胃腸道和泌尿生殖道平滑肌的非阿托品、非罌粟鹼類純平滑肌解痙葯，它最大特點是在解除平滑肌痙攣時，不會產生一系列抗膽鹼樣不良反應，不會引起低血壓、心律失常等。

間苯三酚另一藥理特性是只作用於痙攣的平滑肌，對正常的平滑肌影響極小。因此，間苯三酚較適合於老年、有心血管疾病患者使用。臨床上，間苯三酚治療急性胃腸炎、膽囊炎、腎絞痛、膽結石等引起的痙攣性腹痛，其療效確切，尤其是對急性胃腸炎，膽囊炎所致腹痛療效顯著。

站友「仁醫DOC」：

間苯三酚價格貴一點，經濟條件較好的病人還是可以接受的，而且的確不良反應少很多，最重要是沒有減慢心率、沒有增加眼壓等等不良反應，也沒有口乾不良反應，病人容易接受。

但間苯三酚需要使用溶媒稀釋注射，對溶媒也是有一定要求的——滅菌注射用水或者葡萄糖溶液，所以限制了部分糖尿病患者的應用。國內也有很多使用生理鹽水稀釋的，

而阿托品和山莨菪鹼，兩種都是臨床上常用的抗膽鹼能藥物，解痙止痛作用強，療效比較確切，但其不良反應多。對於很多老年患者易引起尿瀦留，青光眼患者會導致眼壓增高，且心血管疾病患者慎用或禁用等，使其臨床應用受到限制。

站友「希望開心」：

對於腹痛患者解痙而言，間苯三酚因其沒有口乾、心動過速等副作用，患者比較好接受，尤其是孕婦也可以使用這點很贊！

654-2 相對於間苯三酚在價錢上有優勢，一般用於有經濟困難的患者；阿托品在解痙上，因為其心動過速、口乾、皮膚乾燥等副作用太大了，所以個人一般很少使用。

再說說上述三葯對於解痙止痛的看法，對於胃腸道平滑肌的痙攣，一般都能止痛；對於膽囊炎、腎絞痛等，一般有炎症滲出，個人認為單用上述三種葯都不能止痛，需要加用非甾體類抗炎葯。

所以，樓主的問題「膽道疾病解痙用阿托品，胃腸道疾病解痙用山莨菪鹼，基本上不選擇用間苯三酚肌注」個人不是很同意。

從另一方面思考，樓主上級不選擇間苯三酚而選擇阿托品或 654-2，考慮可能是因為在腹痛患者膽道或胃腸道痙攣時引起的迷走神經反射（腺體分泌過多、心動過緩等）；阿托品和 654-2 用於解痙方面的副作用（口乾、心動過緩）正好對抗這種迷走反射，膽道解痙用阿托品是因為膽道痙攣時這種迷走反射比胃腸道強烈，而阿托品副作用也相對較強烈。

站友「直腸Ca」：

臨床常見的解痙藥包括：生物鹼類 M 膽鹼受體阻斷葯、季銨類抗膽鹼能葯、叔胺類抗膽鹼能葯、罌粟鹼衍生物（維林類）及其他解痙葯。

1. 生物鹼類M膽鹼受體阻斷葯

代表葯是阿托品。它們的共同特點是能具有對抗乙醯膽鹼和擬膽鹼葯的毒蕈鹼樣作用，引起平滑肌鬆弛、腺體分泌抑制、心率加快、瞳孔擴大等。

該類藥物臨床應用廣泛，主要用於內臟平滑肌絞痛。常見副作用是口乾、乏汗、心悸、視力模糊等。青光眼和前列腺肥大者禁用。

（1）阿托品

具有多方面藥理作用，能解除平滑肌痙攣，包括解除血管痙攣，改善微血管循環；抑制腺體分泌；解除迷走神經對心臟的抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使眼壓升高；興奮呼吸中樞。

適應證：搶救中毒性休克，有機磷農藥中毒；治療胃腸痙攣引起的疼痛、腎絞痛、膽絞痛及麻醉前給葯減少支氣管粘液分泌等；眼科用來散瞳。

特點：抗膽鹼作用比較強，用途廣泛，為基礎醫療體系必備藥物之一。

注意事項：阿托品靜脈注射宜緩慢，用量超過5mg時，即產生中毒，中毒表現為興奮過於強烈時可用短效巴比妥類或水合氯醛，呼吸抑制時可用尼可剎米。另外可皮下注射新斯地明0.5~1mg，每15min1次，直至瞳孔縮小癥狀緩解為止。

（2）山莨菪鹼（654-2）

由山莨菪中提取的一種生物鹼，用人工合成方法製成的藥品稱為「654-2」，可使平滑肌解除痙攣，對微血管的解痙作用更明顯，同時有鎮痛作用。

適應證：胃腸道及膽道平滑肌痙攣引起的疼痛；感染中毒性休克；血管性疾病，如腦血管痙攣、腦血栓、血管神經性頭痛等；各種神經痛，如三叉神經痛、坐骨神經痛；眩暈病；眼底病等。

特點：作為解痙葯，其散大瞳孔和抑制腺體分泌作用較阿托品弱，而且極少引起興奮癥狀。解痙作用較阿托品弱，且口服吸收較差。

注意事項：腦出血急性期患者禁用。

（3）丁溴東莨菪鹼

丁溴東莨菪鹼注射液其外周作用與阿托品相似，僅在作用程度上略有不同。

適應證：用於各種病因引起的胃腸道痙攣、膽絞痛、腎絞痛或胃腸道蠕動亢進等。

特點：本品對平滑肌解痙作用較阿托品為強，能選擇性地緩解胃腸道、膽道及泌尿道平滑肌痙攣，亦可用於解除血管平滑肌痙攣及改善微循環；其對心臟、眼平滑肌（散瞳及調節麻痹）和唾液腺等腺體分泌的抑制作用較阿托品小。

注意事項：對於血壓偏低者應用本品時，應注意防止產生體位性低血壓；皮下或肌注時要注意避開神經與血管，如需反覆注射應不在同一部位，宜左右交替注射；禁與鹼、碘及鞣酸配伍。

（4）顛茄

作用同阿托品相似，但藥效較弱，常用于于胃及十二指腸潰瘍，輕度胃腸道、腎、膽絞痛等。本品為胃腸解痙葯類非處方葯藥品。

2. 季銨類抗膽鹼能葯

（1）普魯本辛（溴丙胺太林）

具有與阿托品相似的 M 受體阻斷作用。

適應證：胃和十二指腸潰瘍的輔助治療，亦用於胃炎、胰腺炎、膽汁排泄障礙、多汗症、孕婦嘔吐及遺尿等。

特點：對胃腸道平滑肌具有選擇性，所以對胃腸道的作用較強而持久。對汗腺、唾液的分泌有輕度抑制作用。

注意事項：對本品過敏及青光眼患者禁用。肝、腎功能不全者及心臟病、高血壓、前列腺肥大、消化道阻塞性疾病、重症肌無力、尿瀦留、呼吸道疾病患者慎用。

（2）格隆溴銨

其周圍作用類似阿托品。

適應證：用於胃、十二指腸潰瘍及慢性胃炎等，本品抑制腺體分泌作用較強，臨床亦多用於麻醉前給葯。

特點：能選擇性作用於消化道，有抑制胃液分泌及調節胃腸蠕動作用，服后能迅速解痙、抑酸、止痛。緩解內臟痙攣只可作為輔助葯，主要利用其較強抑制胃液分泌作用。

注意事項：青光眼、前列腺肥大、幽門梗阻患者忌用。服藥初期可出現口乾（口苦）現象，在 1～2 周后減輕或消失。

（3）匹維溴銨

是一種鈣拮抗劑，通過抑制鈣離子流入腸道平滑肌細胞發揮解痙作用。

適應證：對症治療與腸道功能紊亂有關的疼痛、排便異常和腸道不適及與膽道功能紊亂有關的疼痛。本品可以用於前列腺肥大、尿瀦留和青光眼的腸易激綜合征病人。

特點：沒有抗膽鹼能作用，也沒有對心血管系統的副作用。

注意事項：孕婦、哺乳期婦女、兒童禁用。片劑不宜嚼碎，宜直立體位服用。

（4）奧替溴銨

對於消化道平滑肌具有選擇性和強烈的解痙攣作用，因此適用於所有的運動功能亢進，不同原因和不同部位以及由於平滑肌纖維病理性萎縮引起的痙攣反應。

適應證：胃腸道痙攣和運動功能障礙（腸易激綜合征、胃炎、胃十二指腸炎、腸炎、食管病變），也可用於內窺鏡檢查前準備。

特點：在治療劑量不會引起副作用，亦不會引起阿托品樣作用，過量不會對人體造成特別的問題。

注意事項：青光眼、前列腺肥大、幽門狹窄的患者使用應提高警惕。

（5）奧芬溴銨

適應證：十二指腸潰瘍及胃腸道痙攣等。

特點：有抑制胃腸蠕動和減少胃液分泌作用。具有阿托品樣的外周作用及具有顯著的神經節阻滯作用，但對中樞神經系統作用小。

注意事項：幽門梗阻患者、前列腺肥大患者、青光眼患者、手術前患者禁用；心功能不全患者、反流性食管炎患者、不完全性或完全性腸梗阻等患者、孕婦及哺乳期婦女、兒童慎用。

3. 叔胺類抗膽鹼能葯

代表藥物：貝那替秦片。能有效的抑制胃液分泌，緩解消化性潰瘍的癥狀，解除胃腸痙攣，減輕胃痛、噁心、嘔吐及消化不良，使胃腸功能趨於正常。

適應證：治療胃及十二指腸潰瘍，胃酸過多、胃腸痙攣、胃脹氣、膽石絞痛、多汗，以及其他自主神經障礙引起的胃腸疾病。

注意事項：有可能發生口乾、排尿困難、瞳孔散大及便秘。青光眼、前列腺肥大、幽門狹窄患者禁用。

4. 罌粟鹼衍生物

（1）屈他維林

是一種特異性平滑肌解痙葯，對血管、支氣管、胃腸道及膽道等平滑肌均有鬆弛作用，用於解除或預防功能性或神經性的平滑肌痙攣。

適應證：可用於抗膽鹼類解痙葯禁忌的青光眼和前列腺肥大的患者。

特點：屈他維林的解痙作用比同樣作用於平滑肌的罌粟鹼強很多倍，而且作用持續時間更長。屈他維林只作用於平滑肌而不影響自主神經系統，因此可用於抗膽鹼類解痙葯禁忌的青光眼和前列腺肥大的患者。

注意事項：可見過敏性皮炎、頭痛、頭暈、噁心、心悸和低血壓；本葯注射時有眩暈、心悸、多汗等。

（2）阿爾維林

是一種選擇性平滑肌鬆弛葯。可選擇性作用於胃腸道及泌尿生殖器官的平滑肌。

適應證：腸易激綜合征、腸痙攣、腹痛、憩室炎所引起的疼痛、膽道痙攣，也用於痛經、子宮痙攣、泌尿道結石或感染引發的痙攣性疼痛、下泌尿道感染引起的尿頻、膀胱痙攣及其他痙攣性疼痛。

特點：正常劑量下幾乎不影響氣管和血管平滑肌。對平滑肌的解痙作用是罌粟鹼的 2.5～3 倍，為阿托品的 5 倍。但其抗膽鹼作用僅為阿托品的萬分之一。

注意事項：可有噁心、頭痛、頭暈、瘙癢、紅斑、皮疹及過敏反應等不良反應。對阿爾維林過敏者、麻痹性腸梗性腸梗阻患者、前列腺瘤患者禁用。妊娠前3個月慎用。

（3）美貝維林

本品是一親肌性解痙葯，直接作用於胃腸道平滑肌解除痙攣癥狀，同時不影響正常腸運動。

適應證：前列腺肥大和青光眼患者。

特點：解痙作用不通過自主神經系統，因無抗膽鹼作用。對症治療腸易激綜合症引起的腹痛痙攣，腸功能紊亂和腸部不適，治療由於器質性疾病繼發引起的腸痙攣。

注意事項：偶見頭痛、頭暈、腹脹、噁心和皮膚過敏等。對鹽酸美貝維林過敏者、腸梗阻患者禁用、糞便嵌塞和結腸弛緩患者、嚴重肝功能不全者禁用。宜於餐前20min服用，並應整片吞服，勿咀嚼。

5. 其他解痙葯

（1）曲美布汀

本葯為胃腸解痙葯，對胃腸道平滑肌具有較強的鬆弛作用，能緩解各種原因引起的痙攣。

特點：故本葯能直接作用於消化道平滑肌，對胃腸道平滑肌雙向調節作用，調整胃運動節律，改善胃排出功能；改善慢性胃炎伴隨的腹脹、腹痛等消化系統癥狀；調整腸運動節律，改善腸運動狀態；改善腸易激綜合征伴隨的食慾缺乏、腹鳴、腹瀉、便秘等消化系統癥狀，也用於腸道易激綜合征。

本葯毒性較低，不良反應少而輕微。

（2）間苯三酚

適應證：是一種非阿托品類、非罌粟鹼類純平滑肌解痙劑，用於消化系統和膽道功能障礙引起的急性痙攣性疼痛及急性痙攣性尿道、膀胱、腎絞痛；婦科痙攣性疼痛。

本品為注射劑：40mg/4ml肌肉或靜脈注射，每次1～2安瓿，每日1～3安瓿。靜脈滴注每日劑量可達5安瓿，於5%或10%的葡萄糖注射溶液滴注。極少數可能有過敏反應，例如皮疹，蕁麻疹。

注意事項：該注射液不能與安乃近在同一注射針筒混合使用（可引起血栓性靜脈炎）；本品長期低溫（10℃以下）存放可能析出結晶，使用前可微溫（40～50℃）溶解，待結晶溶解后，冷至 37℃ 仍可使用；妊娠及哺乳期婦女慎用。