胰島素是迄今為止最為有效的降糖藥物，當需啟動胰島素治療時，臨床醫生要根據患者的年齡、生活方式、方案的簡便程度和長期依從性、血糖監測、體重增加、低血糖發生風險、伴發疾病或併發癥狀況等多種因素綜合考慮，並與患者共同探討來制定個體化的胰島素治療方案。

臨床中很常見的一個認識誤區是：一些患者或醫生認為「既然注射胰島素了，就不必用口服藥物了」。

其實，胰島素聯合適當的口服降糖葯能揚長避短，起到很好的互補作用。合理的藥物配伍，避免藥物不良反應的產生和疊加。

單獨使用胰島素的主要不良反應是低血糖和體重增加。採用胰島素聯合口服降糖藥方案，以增加降糖療效，改善胰島素抵抗，同時減少低血糖和體重增加的發生危險。

胰島素治療中口服藥物的應用

1. 二甲雙胍

二甲雙胍是 2 型糖尿病的基礎用藥，原則上對於糖尿病患者只要沒有禁忌證或不耐受，胰島素聯合二甲雙胍是很好的治療方案。其好處有：①全面控制血糖；②減少胰島素用量③有利於控制體重。二甲雙胍使用劑量一般為 0.75～2.00 g/d。

2. α-葡萄糖苷酶抑製劑

特別適用於在預混胰島素治療中餐后血糖偏高，但下餐前發生低血糖的患者。α-葡萄糖苷酶抑製劑通過延緩腸道對葡萄糖的吸收「削峰去谷」，彌補預混胰島素的不足，達到控制餐時血糖，減少餐前低血糖的發生，同時減少胰島素劑量的作用，減少體重增加的幅度和趨勢。α-葡萄糖苷酶抑製劑使用劑量一般為 150～300 mg/d。

3. 促泌劑

基礎胰島素治療時不必停用促泌劑，當調整為預混胰島素類似物每日 2 次或每日 3 次治療以及胰島素泵等胰島素強化治療時，一般不建議同時使用胰島素促泌劑，但當每日兩次預混胰島素治療的方案難以控制午餐后高血糖者，可在午餐前加用短效促泌劑 (如瑞格列奈) 或同時聯用二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑製劑的方案。

胰島素聯合口服降糖葯治療益處

無論是基礎胰島素治療，還是預混胰島素治療，均提倡聯合口服降糖藥物治療。胰島素和口服降糖葯聯合治療方案有如下 3 點益處：

1. 機制協同

胰島素治療補充了外源性胰島素，二甲雙胍或噻唑烷二酮類藥物改善了胰島素的敏感性。

2. 缺陷互補

胰島素治療易增加體重，而二甲雙胍治療則導致體重下降，二者聯用可避免體重過度變化。此外，胰島素治療易加重高胰島素血症，進而可能不利干預防心血管病變，而二甲雙胍可降低大血管病變風險，噻唑烷二酮類藥物也可能有類似作用。

3. 節約治療費用

二甲雙胍價格低廉，與胰島素聯用可減少胰島素用量，節約治療費用。因此，在 2 型糖尿病的胰島素冶療中，在無使用禁忌或無不耐受的情況下，應提倡聯用二甲雙胍。即二甲雙胍作為起始治療的首選藥物，並貫穿治療的全過程。

此外對某些胰島素使用劑量較大、肥胖或高度胰島素抵抗的患者，聯合鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2(SGLT-2) 抑製劑也可改善血糖控制和降低胰島素劑量，胰島素也可與噻唑烷二酮類藥物聯合，改善血糖控制，減少胰島素劑量，但需監測水鈉瀦留和心臟功能等。

西方人飲食攝入脂肪含量較高，空腹血糖升高較為明顯，胰島素抵抗和腹型肥胖尤為突出，而中國人群的飲食以碳水化合物為主，餐后血糖升高顯著，2 型糖尿病人群ß細胞功能衰退更顯著，胰島素分泌儲備能力低，早相減退更嚴重，體重指數 (BMI) 相對較低，糖脂毒性及氧化應激等對ß細胞的不良作用更明顯。

胰島素起始治療的方案中，基礎胰島素治療有效簡便，具有作用時間長、平穩無峰、變異性小、低血糖發生率低和體重等方面的優勢；而預混胰島素起始治療則具有更加接近生理性胰島素模式、兼顧空腹和餐后血糖的優點。

相比較而言，預混胰島素治療達標率更高，基礎胰島素治療低血糖發生率相對較低。

在我國一天一次基礎胰島素或一天兩次預混胰島素均可作為口服藥物聯合治療控制血糖不達標者的胰島素起始治療。

來源/內分泌時間 文/優優行醫