O葯還是K葯？到底如何選擇？

O葯（Opdivo, nivolumab）和K葯（Keytruda, pembrolizumab）是患者們最為了解的兩種免疫治療明星藥物。自2014年上市以來，這兩種抗體類藥物在適應證、有效率、不良反應等方面的表現都極為相似。因此不少患者面臨藥物選擇的問題時，往往會左右為難。今天我們就來了解一下這兩種藥物的不同之處和相同之處。

需要指出的是，目前並沒有臨床試驗直接對比這兩種藥物的效果，下文的對比數據都是基於既往的文獻資料和美國或歐盟藥品管理局披露的數據。

兩種藥物價格對比

根據新加坡泰和國際醫院提供的PD-1藥物信息，目前藥物價格如下

Opdivo （100mg）約合人民幣 13925元

Opdivo （40mg）約合人民幣 5869元

Keytruda （100mg）約合人民幣 25420元

（因匯率會有波動，詳情可諮詢醫院轉診辦公室，請點擊文末藍字 了解更多）

阻斷PD-1與PD-L1結合的能力對比

先來了解免疫治療的原理。T細胞號稱「人體衛士」，可以識別人體的腫瘤細胞並進行殺傷攻擊。但是腫瘤細胞是比較狡猾的，它看到T細胞上有個蛋白叫做PD-1，便派出PD-L1蛋白（PD-1的配體）。當PD-1與PD-L1結合后，便提供了抑制性信號，誘導T細胞凋亡、抑制T細胞的活化和增殖，於是腫瘤細胞就會肆無忌憚地增殖。免疫治療的原理就是阻止PD-1與PD-L1的結合，使T細胞獲得自由，縱橫馳騁剿滅癌細胞。

Nivolumab和pembrolizumab都是抗體類藥物，通過牢牢地「抓住」T細胞表面的PD-1受體，「擋住」PD-L1配體結合面(Zak et al., 2015)。PD-1與PD-L1結合面積為1970Å2（1Å2=10-10米），上述的兩種抗體在「抓住」PD-1的同時都能遮擋住結合面的一部分，因此就阻止了PD-1和PD-L1的結合。nivolumab與PD-1結合面積為1487-1932.5 Å2(Tan et al., 2017) ，比pembrolizumab的結合面積1774-2126Å2要小一些，但是面積大小並不是最重要的，重要的是要擋對地方，如果「擋偏了」擋不住PD-L1結合面的話，即便「抓住」了PD-1，依然阻止不了PD-1/PD-L1結合。另一個重要對比指標是「抓」得牢不牢。如果很容易就被競爭者擠掉的話，就談不上封閉PD-1了。這方面nivolumab就表現得略勝一籌了，比pembrolizumab結合能力強近10倍（Kd：3.06pM vs. 29pM）(Lee et al., 2016)。但不要小看pembrolizumab，它比PD-L1結合PD-1的能力強上了2萬6千多倍呢！

以上數據均為蛋白離體以後的試驗數據，對於藥物在體內的表現僅有參考價值。兩種抗體封閉PD-1效果都是非常好的，就像無論用「宰牛刀」還是用「宰豬刀」殺雞，效果都沒有什麼分別。

代謝動力學對比

兩種藥物的藥物代謝動力學表現也極為相似。近日nivolumab的劑量調整申請（每4周一次，每次480mg）也是以半衰期26.7天的代謝數據作為依據的。

臨床試驗數據對比

有研究者統計了nivolumab和pembrolizumab治療黑色素瘤、非小細胞肺癌、泌尿生殖系統腫瘤臨床實驗的效果，兩者客觀緩解率相似(Carbognin et al., 2015)。另一項對1887例化療后使用nivolumab或pembrolizumab的非小細胞肺癌患者的統計研究表明兩種藥物在客觀緩解率、總生存期、無進展生存期等方面均無顯著性差異，嚴重不良反應類型和不良反應比例也相似，使用nivolumab的患者>3級不良反應比例要稍少於pembrolizumab，這也可能與不良反應管理方案和報告機制有關(Peng et al., 2017)。但值得注意的是，在如下統計的眾多臨床試驗中PD-L1表達陽性的患者，客觀緩解率明顯高於陰性患者。

對於已經批准的適應證，兩種藥物的客觀緩解率對比也相似：

用藥劑量

Nivolumab或pembrolizumab的使用劑量有明顯差異，而且近日nivolumab又向FDA提交了新的劑量調整申請。根據目前官方推薦的使用劑量，參考新加坡泰和國際醫院的售價來計算，nivolumab和pembrolizumab三個月的費用僅相差¥1200，在昂貴的葯價面前微乎其微。

還有，兩種藥物的保質期也有所不同。nivolumab的保質期為兩年,pembrolizumab為三年。

綜上，nivolumab和pembrolizumab就抗體性質而言並沒有本質的區別，在PD-1分子結合能力、阻礙PD-1/PD-L1結合的效率、藥物代謝動力學表現、價格等方面也無明顯差別，理論上它們屬於可相互替代產品。其臨床試驗結果不同、已獲批的臨床適應證不同主要是因為臨床試驗設計方案、納入患者的篩選條件以及所配套使用的PD-L1檢測試劑盒等等方面的差異所導致的。因此，對於患者來說最重要的是確定是否屬於免疫檢查點抑製劑適用群體，至於具體選擇哪種藥物還是應由免疫治療經驗豐富的醫生來幫助判斷。

另外，值得一提的是，目前PD-1藥物還未在中國內地上市。綜合藥物質量、安全性、價格以及距離等各種因素進行考慮，建議患者到新加坡泰和國際醫院就診，醫生會結合患者實際情況為其制定最適合的治療方案，同時患者可在醫生的全程監護下安全用藥。詳情請點擊藍字 了解更多 向新加坡泰和國際醫院中國轉診辦公室進行諮詢。