關於心臟支架，你了解多少？
PCI 的一切始於 1977 年 9 月 16 日，距離現在剛好滿 40 周年。
當時，Andreas Grüntzig 教授於瑞士蘇黎世大學醫院，實施了首例冠狀動脈球囊擴張術（PTCA），對象是一位 38 歲冠狀動脈左前降支近端高度狹窄的患者。自此以後，心臟介入的發展一發不可收拾，主要經歷了如下時代：
創傷小，能解決問題，是經皮冠脈介入治療（PCI）的特點。根據中國冠心病介入的數據，2011-2016 年 5 年間有 257 萬例 PCI，平均每個病人置入 1.5 枚支架，以至於醫院大部分科室都有放過支架的病人。關於心臟支架的事，大家不可不知。
為什麼要放支架
在上世紀 70-90s，PCI 還處於 PTCA 時代，就是在血管狹窄的位置用球囊撐開。顯然，把原來突向管腔的斑塊往外擠壓，很快就會彈性回縮，事實上 PTCA 的再狹窄率高達 50%。為了避免 PTCA 后的彈性回縮，需要把擴張后的血管壁撐起來，支架就應允而生了。
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什麼時候需要放支架
目前 PCI 的適應證，主要有以下幾個方面 [1]：
1. 急性冠脈綜合征（ST 段抬高型心肌梗死、非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征、不穩定型心絞痛）。可以明顯改善預后，降低死亡率。
2. 嚴重的血管病變，包括左主幹狹窄>50%；前降支近段狹窄>70%；二支或三支冠脈狹窄>70% 並心功能下降（LVEF<40%）。
3. 藥物治療效果欠佳的心絞痛，並且血管狹窄大於 70%，用於改善癥狀。
簡單來說，就是心梗、血管嚴重狹窄或心絞痛藥物效果不佳的病人建議行 PCI，絕大部分情況下，PCI 需要置入支架。
革新換代
支架的革新換代，是為了儘可能長時間並最大限度地保持冠脈血管通暢，具體是想要獲得更低的再狹窄率，和更低的早期、晚期、極晚期血栓事件。
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支架主要經歷了三個階段，改進的無非是兩個內容，一個是支架本身的材料，一個是支架上塗的藥物及裝載藥物的載體。
第一個階段：金屬裸支架（1993 年）
之所以叫「裸」，是相對於現在的藥物洗脫支架，簡單來說就是金屬網，上面沒有藥物。有了金屬支架的支撐，解決了 PTCA 后彈性回縮的問題。但金屬畢竟是異物，而且擴張后血管損傷併產生炎症反應，平滑肌細胞增生爬到支架裡面，引起支架內的再狹窄。金屬裸支架再狹窄發生率高達 20％～30%。
第二階段：藥物支架 (drug-eluting stent)（2003 年）
既然支架再狹窄的原因是炎症引起的平滑肌細胞增殖，那麼用藥物抑制細胞增殖就可能是不錯的選擇。把藥物塗在支架上，慢慢釋放，抑制血管擴張之後的細胞增殖，這就是目前臨床使用最廣泛的藥物洗脫支架（DES）。的確，支架再狹窄明顯下降，到 10% 以下。
根據 2016 年中國冠心病介入的數據，中國 DES 使用比例為（DES）占 99.60%，因此臨床上碰到的絕大部分是藥物支架。而根據塗的藥物不同以及聚合物（藥物的載體）的不同，又分為兩代，第一代藥物支架塗層主要為紫杉醇和雷帕黴素，第二代藥物支架塗層主要為佐他莫司和依維莫司。
目前認為，第二代藥物支架在支架再狹窄、晚期支架內血栓等方面可能優於第一代藥物支架 [2]。
第三階段：生物可降解支架 (BVS)
在理想情況下，支架作用完成、血管重新塑形后，我們希望支架可以溶解、消失，從而避免持續異物刺激。另外，這種可降解的支架可以給病人留有多次導管治療的餘地。基於此，第三代的生物可降解支架應運而生。
雖然目前 FDA 已批准了生物可降解支架的臨床應用，但要取代藥物支架仍為時過早。
2017 年 3 月 18 日在第 66 屆美國心臟病學會（ACC）年會上，發布了 ABSORB III 研究 2 年隨訪結果。該研究比較了冠心病患者中依維莫司洗脫完全可降解支架（BVS）和藥物洗脫金屬支架的遠期效果。結果顯示：與應用金屬支架患者相比，應用 BVS 的患者主要不良心血管事件增加 [3]。
接受 Absorb BVS（吸收）的患者靶病變失敗風險顯著高於金屬支架組（10.9% 比 7.8%，p = 0.03）靶血管心肌梗死事件率顯著高於金屬支架組（7.3% 比 4.9%，p = 0.04）。接受 Absorb BVS 的患者確定和極有可能的支架血栓率為 1.9%，是金屬支架組的 2 倍以上（金屬支架組為 0.8%）。
因此，FDA 提出對雅培第一代全吸收式生物冠狀動脈支架 Absorb 應謹慎使用，特別是在極小血管病變上。緊接著波科（另一生產支架的大公司）宣布放棄可降解支架項目。生物可降解支架未來的走向，可能需要更多的技術更新和更完善的手術操作規範。
支架在冠脈以外的影響
支架放進去，冠脈血流改善了，但也帶來一些血管以外的問題。
（1）首先是務必要使用抗血小板藥物。
根據 2017 年 ESC 雙聯抗血小板指南，對於接受 PCI 的穩定性冠心病患者，不論植入支架類型（藥物支架還是裸金屬支架），均推薦阿司匹林 + 氯吡格雷的 DAPT 方案 6 個月。（I，A）
支架置入后，血管內皮會逐漸覆蓋到支架表面，從而使支架不再與血液中的血小板、凝血因子等直接接觸。然而，不同支架再內皮化時間是不同的，因此「務必」要雙抗的時間也不同，裸金屬支架至少為 1 個月，藥物支架推薦為 6 個月，生物可降解支架為 12 個月。第二代的藥物支架藥物釋放更快，再內皮也更快，如有必要雙抗時間可縮短至 3 個月。
（2）支架置入后對抗血小板藥物的高要求，主要是帶來了外科手術時機的問題。小到拔牙、切息肉，大到各種腫瘤手術，急診手術，這不停抗血小板藥物怕手術出血，停了又怕支架內血栓。
首先，指南不推薦在 1 個月內停用雙聯抗血小板藥物，進行擇期非心臟手術（Ⅲ，B）。6 個月後停用抗血小板藥物是相對安全的。而在 1～6 個月之間，需要多學科的專家團隊（外科、心內科、麻醉科等），按照手術的緊迫性，血栓的風險制定個體化的方案。另外，目前第二代藥物支架再內皮化更快，如有必要，在 3 個月後停用抗血小板藥物可能是相對安全。
那藥物要停多久呢，替格瑞洛至少在術前 3 天停用，氯吡格雷至少在術前 5 天停用，普拉格雷至少在術前 7 天停用。（Ⅱa，B）雖有目前指南推薦外科手術前不必要常規停用阿司匹林，但按照國內的習慣，常停用 5 天。
（3）可否做 MR：幾乎所有市面上的冠脈支架產品, 都經過測試, 並且已經註明磁共振 (MR) 安全。所有的支架產品在 ≤ 3T 的磁共振檢查中都是安全的，而且有研究者證實可以在置入支架的當天進行 MR 檢查。