肛周Paget's病

1874年Paget首先描述了一種乳房皮膚病變，組織病理學檢查發現病變細胞大而圓，胞漿淡染、核大。1893年Darier和Couillaud描述了肛周類似病變，被稱為乳房外佩吉特病，大約佔全部佩吉特病的20%，分佈在腋下、陰囊、生殖器、腹股溝、大腿和臀部等腺體分泌旺盛部位，以肛周最為多見。本病女性患者多見，文獻報道發病平均年齡從59~65歲。

目前研究認為佩吉特氏細胞只要有足夠的時間發展，最終不可避免的形成上皮內腺癌。一種理論認為是上皮內具有腺癌傾向佩吉特細胞的前體多能性基細胞異位到真皮內。另一種理論認為來源於頂泌腺的佩吉特細胞延展到表皮內。這種理論更好地解釋了為什麼佩吉特病好發在頂泌腺旺盛的部位。

臨床表現

肛周佩吉特病很少見，文獻報道的病例少於200例。患者自覺癥狀較輕或僅表現為濕疹樣改變，最常見的臨床癥狀為頑固性的瘙癢，局部潰瘍、分泌物，偶有出血和疼痛。局部皮損表現為邊界清楚的局限性紅色或灰白色隆起斑塊，表面結痂或脫屑，呈濕疹樣改變，1/3的患者可侵犯全部肛管上皮。癥狀持續存在的中位時間是3年。主要與鮑文病、尖銳濕疣、肛周濕疹，以及鱗狀細胞癌等通過病理來鑒別。肛周佩吉特病皮損鄰近區域發生癌腫的比率較高，Helwig 等報道40名患者中，13名伴有皮膚癌，另7名則合併早期內臟腫瘤或其他皮膚外腫瘤。

病理學特徵

佩吉特病的主要病理學特徵為表皮內有單個或呈巢狀排列的佩吉特細胞，細胞內有較大、圓形或橢圓形、偏心的細胞核，胞質豐富而淡染，甚至空泡狀。醛-品紅染色陽性，證實胞漿中含中性粘多糖，而鮑文病醛-品紅染色無著色。乳腺佩吉特病都表現為相關的浸潤癌，但文獻報道肛周佩吉特病僅30~44%表現為浸潤性腺癌。

治療與述評

肛周佩吉特病的治療取決於是否存在浸潤癌或其他相關的肛管直腸惡性腫瘤。Linder和Myers建議肛周佩吉特病治療方案應分為原位癌或侵襲性生長腫瘤兩種情況。對於非侵襲性腫瘤，單純採用局部擴大切除。但為了達到切緣陰性，術中進行冰凍快速病理檢查是極其重要，通常在病變外周1cm取4個方向的組織進行病理活檢。術后根據情況決定是否行皮瓣轉移手術。文獻報道的複發率為37%~100%。多數患者複發再次性廣泛擴大切除能取得較好的結果，部分慢性複發者，可以通過口服維甲酸或阿維A酯控制。

對於侵襲性生長的腫瘤患者，應採用腹會陰聯合切除術以根治性切除。對於腹股溝淋巴結陽性的患者應同時行腹股溝淋巴結清掃術。文獻報道其5年生存率54%~70%。多數患者因遠處轉移死亡。Memorial Sloan-Kettering腫瘤中心報道從1950年~2000年期間診治的27例肛周佩吉特病：①平均發病年齡63歲；②3/4的患者採用局部擴大切除，複發率為37%；③44%的患者伴有浸潤癌；④5年總生存率和無病生存率分別為59%和64%，10年為33%和39%。

輔助性放化療在肛周佩吉特病的治療作用存在爭議。Besa P等研究認為放療會增加肛周佩吉特病的手術併發症。McCarter MD等研究結果也支持放療不適用於將來需要行手術治療的患者。

Shutze和Gleysteen建議依據病變侵犯的深度治療肛周佩吉特病：

Ⅰ期. 沒有浸潤癌的肛周病變:局部擴大切除；

ⅡA期. 具有潛在惡性的肛周病變：局部擴大切除；

ⅡA期.局部病變+相關的肛管直腸浸潤癌：腹會陰聯合切除術；

Ⅲ期. 癌腫局部淋巴結轉移：腹會陰聯合切除術+放化療，需要的局部淋巴結清掃術

Ⅳ期. 遠處轉移：標準的減瘤手術。