根管治療的難點與解決方案！

01遺漏根管的發現

遺漏根管是導致根管治療失敗的常見原因之一。X線根尖片是判斷遺漏根管的主要手段。不論X線透照角度如何，當牙根內只有一個根管時，根管的影像總是位於牙根的中央。當X線片顯示根管影像不在牙根中央時，應高度懷疑有其他根管的存在。X線偏移投照(近中或者遠中)最能有效顯示和判斷遺漏根管的存在，並能確定遺漏根管的位置(頰或者舌)。此外，X線偏移投照還能將重疊的根管影像分開，判定根管彎曲的方向和彎曲度，判斷根管內異物和穿孔的位置，以及定位鈣化根管的走向等。

對於單根牙，如果根管影像突然變化，提示以下情況存在：從寬大的髓腔分出兩個根管;一個寬大根管分成兩個根管;前磨牙和下前牙重疊的雙根管開始分開。

採用X線診斷絲照相時，如果根管中上部存在與診斷絲平行的另外一條透射線(根管影像)，應該高度懷疑另外一根管。

此外，熟識髓腔根管系統的解剖，觀察根管口的位置變化也將有助於發現遺漏根管。

02鈣化和彎曲根管的治療

根管鈣化是根管治療中經常遇到的問題，它能造成根管不通暢，甚至根管口尋找困難。牙髓鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過程，鈣化程度與不同刺激有關，臨床治療難度也不一樣。

1、對於彎曲鈣化根管開髓孔應該儘可能採取便利型，去除全部髓頂，有時需要犧牲更多的牙體組織，開髓孔的壁應該與根管壁形成直線通道。

2、尋找和確定根管口：是處理鈣化根管關鍵的第一步。最重要的工具是直頭牙科尖探針和根管口探針。髓室底是堅硬的牙本質，探針在一定的壓力下能在根管口位置進入少許，有卡住感，此時再用X線確定是否是根管口，必要時候應該使用顯微鏡確定。大多數根管口1～2mm處彎曲，應該去除頸部牙本質;如果還找不到根管口，可以用2#長圓鑽或者超聲進入根管口1～2mm。黑色的髓室底與白色的修復性牙本質是尋找根管口的標誌。根管潤滑劑(含EDTA)對尋找根管口有幫助。

(1)鈣化根管的通暢和預備：

08#和10#銼是最有效的擴通根管的工具，注意將尖端1mm預彎，用止動片標識銼的彎曲方向，銼尖端蘸根管潤滑劑，用大量沖洗劑沖洗，根管銼逐漸銼入，反覆重複，每次加深1～2mm。當銼達到工作長度時，應照X線片確定，並做上下提動作，使根管擴大到足夠的工作長度。根管通暢后可採用各種方法預備。

(2)彎曲根管的預備：

首先要預彎根管銼，預彎的根管銼易於通過彎曲處，能滑過障礙點到達根尖區。預彎分兩種，銼尖端預彎和全銼預彎，採用向彎曲相反方向預備。根管口和根管冠2/3的預先擴展和預備便於預彎的根管銼順利進入。選擇中間號根管銼如12#，17#，22#，27#，32#，37#。小號銼充分預備后再換下一號銼。彎曲根管預備時候，每擴大3#應該注意重新確定工作長度。嚴重彎曲根管，初銼能反映根管的彎曲方向和程度，應仔細觀察，隨時注意根管的形變。根管銼造成的一次根管形變不明顯，但多次預備效果的累加會產生較大的根管形變，致使根管預備后狹窄處不在根尖區，而是遠離根尖區幾毫米，呈淚滴狀。為避免根尖孔拉開，最好去除根管銼尖部外側的切割能力。選擇中間號根管銼，根管冠部先擴展，採用逐步深入法或冠向下預備法。注意要有足夠沖洗並使用根管潤滑劑;不要過度旋轉器械;根管銼進入困難時候，一定要使用中間號;預備時候要緩慢進行。

雙彎根管預備時根管冠部要充分擴展，儘可能去除或者拉直冠部彎曲，獲得進入根尖區的良好通道;一旦細小根管銼到達根尖區，不要將銼完全提出。而要用銼作幾毫米的上下提拉，直到阻力消失。否則，即使同一根管銼再次進入也可能有困難。

03上磨牙近中頰根第二根管(mb2)的發現和治療

臨床上，一些上頜磨牙根管治療后，近中頰根根尖病變依然存在或者形成新的病變，常常是由於遺漏MB2所致。以往報道MB2的發生率在離體牙為51.5%~95.2%，臨床為18.6%~77.2%應用顯微鏡可使mb2的臨床治療率達90%以上。

上頜磨牙近中頰根根管可分4型：

1型：從一個根管口至一個根尖孔;

2型：從兩個根管口進入，但在根尖孔以上融合成單根管形成一個根尖孔;

3型：兩個根管口和2個根尖孔形成獨立的2個根管;

4型：從一個根管口進入根中分開形成2個根尖孔。

MB2根管口位於近中頰根根管口舌測，MB2和MB距離為(0.93~2.01)mm。MB2根管口位於近中頰根和齶根(MB-P)連線的近中，與MB-P連線的垂直距離為(0.25~0.81)mm;MB-MB2與MB-P連線的夾角為9.99~36.15度。

MB2的臨床檢查：X線片平行或者偏移投照發現根管影像或者診斷絲不在根管中央時，應高度懷疑MB2的存在，應遵循MB2和其他根管口的關係，應用超聲方法或者長圓鑽沿MB-P連線的近中側，適當去除牙本質1～2mm，就可用DG16探針或者根管口探針找到根管口，最好採用08#或10#k銼結合根管潤滑劑擴通根管。應注意避免過度尋找造成底穿或者側穿。

04下頜磨牙c型根管的發現與治療

C型根管多發生在下頜第二磨牙。我國人群中下頜第二磨牙C型根管系統發生率很高，為15.8%~45.5%，明顯高於歐美人群(8%以下)。由於根管形態複雜，及較高的副根管，交通支根尖三角等根管變異的發生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此c型根管的治療被認為是對臨床醫生的一項挑戰。

由於C型根管的形態特殊，為了表明C型根管的特點，1991年Melton等對C型根管離體牙橫加面形態進行了分型，1999年Haddad參與其分型將

C型根管分為三型:

1型：根管口到根尖孔為連續的C形;

2型：根管口呈分號形，有牙本質將獨立的近中根管口與遠中C形根管口分開;

3型：根管口不連續，排列成C形，向下分為獨立的2，3個根管。C形根管由於發生在融和根中。很多學者認為無法用X線對其進行診斷，但我們通過研究發現，C形根管術前水平投照X .

線具有以下特點：

(1)牙根特點：a.呈現單根、根尖錐形、方圓形或者結節狀，中間有條索或者紡錘狀X線密度降低區。b.似雙根，根尖呈較寬的方圓形，「雙根」根尖之間有牙周膜影像相連;「雙根」之間骨小梁、牙周膜和「根分歧」顯示不清。

(2)髓腔特點：a.在錐形單根中常可見兩根管影像在根尖1/3區靠攏並匯入X線低密度區內。b.在近遠中根管影像之間可見細小模糊的第三根管影像。

(3)這些X線特點有助於臨床術前判斷C形根管的存在。C形根管由於存在比較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發生率，因此在進行根管預備的過程中要注意機械預備和化學預備的結合，如果有條件預備后可用超聲銼加沖洗液進行根管內盪洗。完善的根管預備后，最好採用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填交通支和根管郟部。

05根尖未發育完成的牙齒地治療

根尖未發育完成地情況可以在炎症牙髓、牙髓壞死或根尖兵變的患牙中可見，應根據牙髓地狀況和牙根發育水平確定治療計劃。活髓切斷術使用於年輕恆牙外傷或齲病去腐露髓地情況，可用Ca(oh)2或者根管水泥(MTA)蓋髓，定期觀察，牙根形成一般需要2～3年，如果失敗，要進行根尖誘導成形術或者根管治療術。根尖誘導成形術適用年輕恆牙根尖未發育完成地病例。

Ca(oh)2根尖誘導成形術步驟：

開髓后拔髓，根管完善預備，工作長度要短於X線根尖長度，成品Ca(oh)2糊劑或Ca(oh)2與BaSO4(9：1)加生理鹽水調和后，嚴密充入根管，並進行冠部地嚴密充填，定期觀察。根尖區的滲出液可能溶解根管內的Ca(oh)2，一旦X線發現根管區的Ca(oh)2不緻密，應重新處理后再次充入Ca(oh)2。根尖形成后，取出Ca(oh)2糊劑，進行根管充填。

MTA根尖誘導成形術步驟：

根管預備完成後，用Ca(oh)2糊劑封閉消毒一周，講MTA放在根尖區3～4mm，嚴密充填，於MTA表面放置濕棉球暫封一周后，上部用牙膠根充以及冠部嚴密充填。

根尖誘導成形術對有些病例在早期成功後有可能再次失敗，可能由於髓腔根管系統封閉不夠嚴密，細菌以及毒素再次侵入，或者根管壁縱裂或者橫折等。因此至少應該觀察4～5年。應該注意，根管系統地完善清潔和預備、冠部的嚴密充填與Ca(oh)2或MTA根尖誘導材料的作用同等重要。

06根尖手術

根管治療失敗后應首先根管再治療，根管再治療的成功率在60%以上，因此，只有少數病例學要根尖手術。根尖手術適應症：a解剖因素：如根管鈣化堵塞和嚴重彎曲等，不能進行完善根管預備和充填，以及根尖區廣泛吸收導致治療失敗。b治療中的意外：器械折斷、肩台、穿孔、過度超填導致治療失敗。C根管不能通暢：如樁核、銀針、不可取出根充物和銀汞等阻礙根管再治療。d癥狀持續：完善根管治療后，癥狀持久不見好轉，排除各種可能因素后，可考慮根尖手術探察，尋找和處理可能的病因：如根縱裂遺 漏根管遺漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。

根尖手術的禁忌症：

首先應注意患者的全身情況、排除非手術適應症。其次患牙和上頜竇和下頜神經管的位置遠近以及患牙的牙根過短和嚴重牙周病均是禁止根尖手術。

根尖手術的注意事項：

1、根尖切除的長度和角度：根尖區平行切除3mm可以去除93%以上大的側副根管，是適當的切除長度。傳統切除斜面是45度，便於觀察和操作，目前認為小於10度的切除面是理想的。

2、根尖倒預備：理想方法是用超聲倒預備頭，沿根管走向預備3mm，去除根管內容物和預備根管的郟部，形成倒充填的固位形。

3、根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如銀汞、玻璃離子水門汀、IRM、Super-EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。

4、根尖手術過程中止血非常重要，可使用含腎上腺素的麻藥，將含腎上腺素的紗布壓入骨腔，可以用硫酸亞鐵溶液或者硫酸鈣等輔助止血。

5、倒充填結束，縫合前應注意用生理鹽水沖洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔內。

07牙根內外吸收的處理

牙根內外吸收的原因不同，治療方法和預后也不一樣。因此，應根據X線和臨床表現，區分內外吸收，選擇適當的治療方法。用X線根尖片和咬合翼片的表現區分牙根內外吸收：內吸收邊界光滑，形狀多對稱，吸收部位根管粗大，外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀，形狀多不對稱，在破壞未穿通根管前，還能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時，內吸收與根管的位置關係不變;而外吸收部位發生變化。內吸收是從髓腔或根管內壁開始，與牙髓炎症合細菌感染有關。一般沒有癥狀，多位X線照相時發現。應該儘早進行根管治療，去除感染組織后，預后良好，否則進一步發展會造成根管壁的穿孔。去除內吸收部位的感染組織比較困難，充分沖洗或者超聲盪洗是有效的清潔方法，並在根管內封Ca(oh)2糊劑一周后再根充。由於內吸收的不規則，最好採用熱牙膠垂直加壓技術根充。如果內吸收過大，根管壁很薄，應該避免過大壓力，要選用Ca(oh)2的糊劑與牙膠根充。根管壁穿孔比較小，可用Ca(oh)2糊劑根充3個月，誘導硬組織形成后再根充;或用MTA根管內根充並修補。比較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內或者手術修補。內吸收近根尖區可考慮根尖手術，多根牙可考慮截根術 。

牙根外吸收是從牙周組織開始，原因多為創傷、矯正力過大、埋伏牙、牙齒漂白、再植牙合根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖區外吸收處理方法同內吸收，其他因素造成的外吸收採用相應的對因處理合根管治療。

08折斷器械的取出

根管治療過程中可能會發生器械折斷，影像根管的通暢、預備和完善充填，導致治療失敗。因此，根管內異物取出或者是通過是必要的。臨床上有多種根管內折斷器械的取出方法，包括超聲、H銼、套管和根尖手術等。

器械折斷原因主要有：

1、根管銼本身質量不合格，或銼在消毒液中浸泡時間過長，鏽蝕;

2、預備根管時，根管銼使用不當，跳號使用，或過度用力扭轉;

3、由於牙齒增齡性變化，根管過細、彎曲;

4、根管銼反覆使用，導致金屬疲勞;鎳鈦器械疲勞時一般無肉眼可見破損等。

不同根管內折斷器械取出方法的設備以及操作技術:

(1)通路建立：臨床操作中，X線明確斷針位置后，在根管顯微鏡(放大10～20倍)觀察下，先用帶柄根管銼插入根管，直到斷針冠方斷面，用止動片標記，確定斷針深度。然後用K銼或者H銼將斷針上部的根管預備到30～40#，將GG鑽2#和3#尖端磨平，使GG鑽尖端平面的直徑大於斷針的直徑，用2#或者

3#調磨后的GG鑽從根管口預備到斷針的位置，建立通道，使斷針以上部分根管明顯通暢，便於顯微鏡觀察和術中操作。

(2)超聲取出法：超聲儀(85-264VAC，SATELEC)，手柄配有可以更換的K銼以及ET20/ET40根管擴大器械。臨床操作中，首先用棉球封閉其他根管口，然後將有斷針的根管在顯微鏡下建立通路后，將超聲功率設定在根管治療檔，用超聲K銼在冠方輕輕向下加壓，使超聲銼或ET20/ET40進入斷針和根管壁之間，直到斷針的中上部，逆時針圍繞斷針震動，多數情況下，斷針常隨沖洗液漂出，或被銼帶出。

(3)H銼取出法：建立通路后，用超聲方法在斷針周圍形成一定的間隙，用3根H銼插到斷針周圍，逆時針旋轉，3根H銼相互交織在一起，緊緊咬住斷針，將斷針取出。適用於折斷螺旋充填器和H銼的取出。

(4)套管取出法：建立通路后，用超聲暴露根管內斷針冠方1/3，用外套管套住斷針，將楔子插入套管就位，此時斷針的頭部將被楔出套管尖端的側方窗口，此時提出套管和楔子，斷針就隨子取出。

(5)鉗出法：要是斷針位於根管上1/3，建立通路后，可用斷針取出鉗單獨取出，或者用超聲將斷針震松后，用斷針取出鉗取出斷針。

(6)拔髓針輔助取出法：當折斷器械時拔髓針或者時螺旋充填器時，藉助拔髓針的倒刺，用於斷針的試取。儘管折斷器械取出的方法很多，但是還有很大部分折斷器械比較難取出。

影響折斷器械取出的主要原因有兩點：

首先是斷針所處根管深度，橫截面直徑和根管彎曲度。一般情況下，如果能暴露折斷器械長度的1/3，常可以取出;如果折斷器械處於比較直的根管中比較容易取出;如果折斷器械部分處於根管彎曲處，並且牙本質厚度容許建立從根管口到器械冠方的通道，斷針也是可能被取出的：但是如果斷針處於根管彎曲處以下至根尖區，則是很難建立安全的通道，折斷器械很難取出。

其次，折斷器械的種類也是影響取出的重要因素。螺旋充填器等折斷比較長的器械比較容易取出;而鎳鈦在超聲的熱作用下可能再次折斷，比較難取出。

在取折斷器械時候應該注意以下幾點：1在多根牙中使用超聲取斷針，當斷針從一個根管流出后可能流入另一個根管口，為了預防其發生，應提前在其他根管口放置棉球或者提前將其他根管充填;2在超聲的熱作用下鎳鈦器械可能會再次折斷，並落入根管更深處，因此超聲取斷針應注意避免功率過大，以防產熱過度;3為避免側穿或者將斷針推出根尖孔，去除斷針周圍的牙本質時，要視野清晰，避免在斷針上加力。

預后和觀察：並非所有折斷器械都會影響根管治療的效果，斷針取出術和斷針通過術，均能完成根管深部的預備、清潔和充填。如果折斷器械位於根尖部楔入根管內不能取出，根管內基本清潔，患牙沒有臨床癥狀，未取出的器械液起到根充物的作用。應進行預備和根充，並定期觀察，必要時進行根尖手術。如果折斷器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手術;可以進行預備和根充，並定期觀察，必要時進行根尖手術。

09根管治療過程中的急性發作

根管治療過程中的急性發作包括約診間痛和根充后發應。儘管治療過程的操作十分仔細，術后的疼痛和腫脹有時候也是不可避免和不能預測的。絕大多數的術后反應為輕度不適(40%)，約25%的病例會出現中重度疼痛，2%～4%出現急性發作。術后反應和患者的狀況、牙髓和根周組織的狀況和治療步驟有關。術前存在疼痛和腫脹、牙髓壞死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出現急性發作。使用長效麻醉劑、完善根管成形和清潔、給予鎮痛劑以及讓患者有心理上的準備能有效減低約診間痛的程度。因此，術后叮囑患者可能出現疼痛的情況、程度和持續時間是十分必要。預防性使用抗菌素減輕術后疼痛作用不大而且沒有必要，但對存在感染或有系統性疾病的患者，應在內科醫生指導下使用抗菌素。急性根尖癥狀出現或膿腫形成應將髓腔開放或切開引流。輕中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬類藥物;中重度疼痛可服用布洛芬和可待因類，一般不使用激素類藥物，此外，長效局部麻醉劑的使用也是有助於延緩根管治療重的疼痛。

10影響根管治療長期療效的因素分析

1.根管治療前的牙髓狀態：根管治療前的牙髓狀態是一個有爭議的影響因素。一般認為活髓牙根管治療的成功率比死髓牙高。

2.根管治療前根尖狀態：根管治療前根尖兵變會使根管治療成功率降低7.5%~14%。但根尖兵變的大小是否影響根管治療遠期效果還存在爭議。

3.根管預備方法和充填技術：不同預備方法對根管治療成功率的影響差異沒有顯著性;冷側壓充填的病例比無側壓充填的成功率高，根管全長充填比僅根尖部填充成功率高，但是差異沒有統計學意義。根管預備的主銼大小對根管治療遠期療效沒有顯著影響。

4.根管充填材料：牙膠尖和根充糊劑結合使臨床最常用的方法。單純用糊劑根充或者銀針和糊劑結合根充存在比較多問題，是不可取的方法。

5.根尖區充填質量：分為根尖區充填位置和根尖充填置密度兩個因素。國外對根尖區位置的評價標準比較一致：根管充填物距離X線根尖位置在0～2mm範圍內是可以接受的，欠填或者超填都會減低根管治療的效果。此外，根尖區充填不緻密也會明顯降低根管治療的遠期效果。根尖區充填不緻密使微生物有生存的空間;而根尖側枝根管比較多，在充填不緻密的情況下組織液容易滲入，為細菌提供營養，最終導致根管治療的失敗。

6.根管治療后冠修復的情況：冠修復應成為完善的根管治療的必要步驟，如果沒有良好的冠修復將會影響根管治療的遠期療效。

7.根管治療重出現的意外：根管治療中的側穿和器械折斷對根管治療效果有一定的影響。主要因為側穿或者器械折斷下方的根管難以進行預備、沖洗和充填，導致根管治療的失敗率增高;但是隨著根管顯微鏡、超聲和良好的修補材料的應用(如MTA)，可以對根管治療中出現的意外進行及時處理，改善了遠期療效。

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