骨代謝相關指標的檢測及其臨床意義

小V答疑筆記

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有骨質疏鬆的患者，且有糖尿病，那麼骨密度的檢測，一般建議多久檢測一次？

有糖尿病的病史，又有骨質疏鬆，其實治療起來和沒有糖尿病，僅有骨質疏鬆的病人治療是一樣的。但是需要提醒，有糖尿病的病人，尤其是兩型糖尿病，他可能骨折的風險是增長的，但是他的骨密度可能比沒有糖尿病的病人其實是稍微高一點，但是這樣的病人，往往首先是表現骨質質量下降。所以有糖尿病的病人，你要重視骨密度的檢測，但是不能僅僅根據骨密度來判斷他有沒有骨質疏鬆，也就是說有糖尿病的病人，需要告知其要減少外力的作用，盡量走路小心一點，不要拎非常重的東西，避免發生摔倒、發生骨折。

至於骨密度的檢測，一般來說我們主張就是一年檢測一次就夠了，因為骨密度的檢測，每次也存在著一個機器之間、操作人之間有一些誤差。所以一般來說如果三個月或者六個月查了可能有點差別，也可能是誤差或者人員之間的差別造成的，大部分是一年做一次檢測就夠了。但是骨代謝標誌物就不一樣，因為它更敏感，所以你可以骨代謝標誌物三個月檢測一次，穩定以後半年檢測一次，再穩定以後你可以一年檢測一次。

長期飲酒和吸煙的患者，我們是否應該提示患者注意補充維生素D和鈣？以避免這種高危人群出現骨質疏鬆？

吸煙和大量的飲酒一定是骨質疏鬆的高危的因素，也包括長期喝大量的濃茶和咖啡，這都是一個骨松的高危因素。建議一個是平常多晒晒太陽，也就是太陽底下在戶外運動。第二個，在曬太陽的同時，要注意健身的運動，比如說每天慢跑或者快走，或者你去游泳，打太極拳，或者晚上跳跳廣場舞，這都是健康的一些有氧運動，這是生活方式的干預。飲食當中，你可以注意補充一些含鈣量比較高的食物，比如說病人如果是沒有禁忌的情況，你可以吃一點堅果，你可以喝一點豆漿或者牛奶，那麼這都含鈣量比較高。

還有一些海產品，小魚小蝦，其實含鈣量也比較高，所以可以多吃一點含鈣量比較豐富的食物。還有維生素D2和D3，根據自己的身體狀況，可以適當地多吃一點，但是不建議無限地吃，如果實在不夠的話，那你可以補一點鈣片。鈣片比較常用的還是碳酸鈣，也就是在國內，比如說鈣爾奇D，它是一個常用的碳酸鈣，也進入了醫保。

維生素D的補充，在國內很少買到活性維生素D，就算買到，它的價錢相對也比較貴，含量也不是很高，但是如果在國外，在超市就可以買到。如果有機會出國的話，可以到國外買一點維生素D。再加上季節要到了冬天接受陽光本來就更少，這一部分缺維生素D的人就會更多，所以盡量多曬陽光。如果曬陽光還達不到的情況下，可以食物給些補充。如果還不行的，就可以進行藥物的補充。

當25(OH)D的量提示缺乏維生素D的時候，應該如何合理補充？男性，55歲。

25(OH)D的檢測，它能夠反應出體內維生素D儲備的情況，測了25(OH)D如果是低的話，提示25(OH)D的儲備能力低，也就是提示維生素D缺乏。補充的話，55歲如果身體狀況比較好，那就在陽光下進行戶外的運動。比如說每天早上10-11點的太陽應該說是可以的，因為不是特彆強。

或者下午三點左右的太陽，每天堅持曬半個小時。另外，每天建議早上運動半個多小時，或者有能力的運動一個小時，下午再進行半個小時到一個小時的運動，可根據自己的情況，採用快走、慢跑、游泳，或者打太極拳都可以，總歸比你不運動要好。

骨質疏鬆用密蓋息治療的時間？

密蓋息，也就是鮭魚降鈣素，是骨質疏鬆治療的方法之一。但是它不是首選的治療方案，因為首選一線的治療還是口服雙膦酸鹽。密蓋息屬於鮭魚降鈣素，它治療骨質疏鬆的重點是可以抑制骨的吸收，但是它的作用沒有雙膦酸鹽對骨吸收抑制的那麼強。另外它有一個優點，是有止疼的作用。也就是骨質疏鬆的病人，尤其骨折的病人，他骨折的疼痛會讓病人生活質量下降，會讓病人疼痛難忍，用了密蓋息以後，會減輕疼痛。

注射作用會更強一點，鼻噴的效果比較弱一點。但是降鈣素前兩年有的人尋思會長期使用，但是國外的逐漸的隨著詢證醫學的證據出來以後，提示密蓋息如果長期使用，可能會誘發腫瘤的發生增多，尤其是垂體的腫瘤。所以密蓋息一般主張使用的話是一個月以內，等疼痛比如說減輕或者緩解，就換用其它的藥物治療。假如病人用了一個月，疼痛還比較嚴重，但是用密蓋息又有效，那你可以給他適當地延長，延長最長是三個月，也就是說一般用一個月，最長是三個月，超過三個月，無論什麼情況，都不主張再繼續使用密蓋息。

基層醫院不能查骨標誌物，怎麼診斷？

鹼性磷酸酶，在肝功能裡邊就可以測。如果鹼性磷酸酶升高，而他的肝功能其它的指標地，比如膽紅素、轉氨酶又是正常，那麼這個病人鹼性磷酸酶可能來自於骨骼。但也要除外，假如說病人懷孕了，或者是病人本身就有骨髓瘤等情況，所以需要明確鹼性磷酸酶是由於神經素造成。假如沒有其它的因素，鹼性磷酸酶查過指標是高的，那麼提示可能有骨骼方面的疾病。

還有比方說paget』s病，或者是病人有甲狀旁腺的疾病，它都可以影響到骨骼。需要擴大思維，通過一點點線索來思考。另一個無論在哪一級醫院都可以查血鈣、血磷，大部分人是正常的，但如果血磷多次檢測，低於0.65，要引起重視，因為是提示有低磷血症。低磷血症時間久了就可以引起骨骼的變化，叫低磷性骨軟化症。

所以可通過檢測血磷，識別一些低磷性骨軟化症的病人，建議大家在基層的醫院，注意前面2種情況。如果血鈣低，提示可能有缺鈣，但一般測定的血鈣是血里的總鈣，對於一個營養不良、血清的蛋白的水平低的情況，總鈣可能低，但遊離鈣不一定低，所以要綜合判斷，如果血鈣低的話，那麼建議補充一點鈣，讓其曬一下太陽。

骨質疏鬆喝骨化醇多長時間就可停葯？

一般骨質疏鬆的患者補充阿法骨化醇可能作為一個基本的治療，這樣的病人，如果他的血鈣是在正常的範圍，常常補鈣作為基本的治療。那麼阿法骨化醇對於一些老年人，尤其是老年人常常有腎臟的功能，比如說代償性的不足的，這樣的病人可以給他用活性的維生素D，阿法骨化醇是一個活性維生素D的其中一種類型，所以就可以給他長期的使用，但是使用過程當中，要監測血鈣，監測患者的尿鈣，假如說血鈣有所升高，就要調整劑量，甚至要停葯，尤其是吃藥過程當中的尿鈣升高，那麼也要進行調整或者是停葯。

甲狀旁腺激素和骨質疏鬆到底有何關係呢？甲旁亢可以引起繼發骨質疏鬆，為何甲狀旁腺激素又能治療骨質疏鬆呢?

生理劑量甲狀旁腺的作用主要是對骨的形成起作用，比如可以增加鈣從胃腸道的吸收，它可以增加鈣從腎臟的回吸收，可以增加血鈣往骨當中的沉積，所以它總的作用可以促進骨的形成，可以增加血鈣，而降低血磷。但是它的作用是要和維生素D和降鈣素這三者密切地協作，來完成骨代謝的平衡狀態，這是在正常情況下。

而甲狀旁腺激素是一把雙刃劍，也就是說甲狀旁腺激素在生理的情況下它發揮的好是一個作用，當它的劑量特別大，超過了生理劑量，那麼我們說甲旁亢它產生過多的甲狀旁腺激素，它就不是生理劑量，這時候超大濃度的病理劑量的甲狀旁腺激素，就會引起骨的吸收增加，就可以引起腎臟對鈣的回吸收更為增加，所以最終就會引起骨的吸收增加，出現骨質疏鬆，其次可以出現纖維囊性的骨瘤，我們稱為綠色瘤。還可以引起血鈣明顯地升高，血磷當然也是會降低的。

所以甲狀旁腺激素你就要知道它是一把雙刃劍，超過生理劑量的甲狀旁腺激素，並且持續這樣的刺激，對骨就是一個負面的影響。但是甲狀旁腺激素如果小量的給入，尤其是脈衝式的給入，它能夠發揮它的骨形成的一個好的作用。臨床上治療有一個甲狀旁腺激素1-34，也有進口的目前叫特立帕肽，這個葯給葯的方法是每天給一次，25微克，皮下注射，是一個脈衝式的，並且小量地給入，那麼這種情況它可以用來治療骨質疏鬆。

但大量的就一定是這樣一個作用。所以要記住，甲狀旁腺激素是一把雙刃劍，劑量小，並且脈衝式地給入有好的作用，劑量大超過這個生理劑量，變成藥理劑量了，或者是病理情況下的異常地分泌，它就起到一個不好的作用。

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