老年消化系統疾病的照護：消化性潰瘍的概念

案例

老先生，62歲， 長期在養老院居住， 既往有胃潰瘍病史及30年吸煙史。 近半月胃部常有燒灼感， 進食後半小時可稍緩解，偶有噁心、 反酸。

概述

消化性潰瘍主要指發生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍， 也可發生在食管下端、 胃空腸吻合口周圍和梅克爾 （Meckel） 憩室。由於多與胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關，故稱消化性潰瘍。 該病的臨床表現特點是慢性過程、 周期性發作、 節律性上腹部疼痛。

消化性潰瘍是消化系統常見疾病， 全球約10％的人患過此病， 可發生於任何年齡，十二指腸球部潰瘍多見於青壯年，胃潰瘍多見於中老年， 臨床上十二指腸潰瘍比胃潰瘍較多見。

（一） 消化性潰瘍的發病機制

消化性潰瘍的病因與發病機制複雜， 是多因素疾病， 迄今尚未完全闡明。

１ 病因

（１） 胃酸和胃蛋白酶。 胃酸、 胃蛋白酶是消化性潰瘍的發病病因， 尤其是胃酸的作用佔主導地位。 胃酸由胃體壁細胞分泌，胃酸的分泌量與壁細胞總數有關。 正常男性壁細胞總數約10億個， 女性約8億個， 而十二指腸潰瘍 （Duodenal Ulcer，DU） 患者的壁細胞總數可高出正常人一倍。 壁細胞總數增高是許多因素長期刺激壁細胞的結果，相應的物質與壁細胞膜上的乙醯膽鹼受體、 組胺Ｈ２受體或胃泌素受體結合時， 壁細胞分泌胃酸。 此外， 胃蛋白酶的蛋白水解作用與胃酸的腐蝕作用一樣，是引起消化性潰瘍形成的組織損傷部分。

（２） 藥物。 非甾體類消炎藥 （如阿司匹林、 消炎痛、 布洛芬等）， 除具有直接損傷胃黏膜的作用外，還能抑制前列腺素和前列環素的合成， 從而損傷黏膜的保護作用。

（３） 飲食失調。 粗糙的刺激性食物或飲料可引起黏膜的物理性和化學性損傷。 不規律的飲食習慣會破壞胃酸分泌的規律。飲料和飲酒除直接損傷黏膜外， 還能促進胃酸分泌。 咖啡也能刺激胃酸分泌。 這些因素均可能和消化性潰瘍的發生和複發有關。

（４） 吸煙。 研究證明吸煙可以增加胃潰瘍 （Gastric Ulcer， GU） 和十二指腸潰瘍的發病率， 影響潰瘍的癒合，但作用機制不明。

（５） 精神因素。 持久和過度精神緊張、 情緒激動等精神神經因素可引起大腦皮質功能紊亂，使迷走神經異常興奮和腎上腺素皮質激素分泌增加， 導致胃酸和胃蛋白酶分泌增多， 促使潰瘍形成。

（６） 幽門螺旋桿菌 （Helicobacter Ppylori， HP）。 幽門螺旋桿菌感染可破壞胃的黏膜屏障，使氫離子和胃蛋白酶滲入黏膜， 發生自身消化作用， 從而形成潰瘍。 有關研究表明， 幽門螺旋桿菌被清除后，消化性潰瘍的複發率可下降到10％以下。

２ 發病機制

（１） 胃黏液 －黏膜屏障。 正常情況下， 胃黏膜由其上皮分泌的黏液所覆蓋， 黏液與完整的上皮細胞膜及細胞間連接形成一道防線，稱為黏液 －黏膜屏障。 十二指腸球部黏膜也具有這種屏障， 該屏障可以阻礙胃腔內 Ｈ＋反彌散入黏膜。

（２） 黏膜的血液循環和上皮細胞的更新。 胃、 十二指腸黏膜的良好血液循環和上皮細胞強大的再生能力，對黏膜的完整性起著重要作用。

（３） 前列腺素。 外來及內在的前列腺素對黏膜細胞有保護作用， 能促進黏膜的血液循環， 促進胃黏膜上皮細胞分泌黏液及HCO3-。這是增強黏膜上皮更新， 維持黏膜完整性的一個重要因素。

３ 其他因素

（１） 遺傳因素。 研究發現，Ｏ型血型者比其他血型容易患十二指腸潰瘍。 家族中有患消化性潰瘍傾向者，其親屬的患病幾率比沒有家族傾向者高３ 倍。

（２） 全身疾病。 慢性阻塞性肺疾病、 慢性腎功能衰竭、 類風濕性關節炎、 肝硬化等疾病可能與消化性潰瘍的發病有關。

臨床表現

１ 癥狀

（１） 上腹痛。 上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀。 上腹痛的疼痛性質、 部位、 疼痛時間、 持續時間等依據潰瘍部位不同而具有特殊性（表５ － １）。

表５ － １　 胃潰瘍和十二指腸潰瘍的疼痛比較

（２） 其他胃腸道癥狀。 其他胃腸道癥狀表現為反酸、 噯氣、 噁心、 嘔吐等消化不良的癥狀，以胃潰瘍較十二指腸潰瘍多見。

（３） 全身癥狀。 全身癥狀可表現為植物神經功能失調的癥狀如失眠、 多汗等， 也可表現為營養不良的癥狀如消瘦、 貧血等。

２ 體征

潰瘍活動時， 上腹部常有局限性壓痛， 壓痛的部位多與潰瘍的位置基本相符。

３ 併發症

（１） 出血。 出血是消化性潰瘍最常見的併發症， 十二指腸潰瘍比胃潰瘍易發生，

表現為嘔血與黑便。

（２） 穿孔。 穿孔通常是外科急診， 最常見於十二指腸潰瘍。 穿孔表現為腹部劇痛和急性腹膜炎的體征。 當潰瘍疼痛變為持續性，進食或用抑酸藥物后長時間疼痛不能緩解， 並向背部或兩側上腹部放射時， 常提示可能出現穿孔。

（３） 幽門梗阻。 有2％～4％的病例出現幽門梗阻。 幽門梗阻主要由十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引起， 表現為餐後上腹部飽脹，頻繁嘔吐宿食， 嚴重時可引起水和電解質紊亂， 常表現營養不良和體重下降。

（４） 癌變。 少數胃潰瘍可發生癌變， 尤其是45歲以上的患者。

４ 檢查

（１） Ｘ 線鋇餐檢查。

（２） 胃鏡檢查與黏膜活檢。

（３） 幽門螺旋桿菌的檢查。

（４） 胃液分析。

（５） 糞便隱血試驗。

治療原則

消除病因、 緩解癥狀、 癒合潰瘍、 防止複發和防治併發症。