內耳耳石與眩暈與眼震
張俊海，解放軍306醫院，神經外科
一、眩暈病因
眩暈就是指空間定位障礙，周圍環境或自身的運動幻覺；平衡障礙是眩暈產生的基礎。其通常以突發性和間歇性的外物或/和自身按一定方向旋轉、翻滾（閉眼不緩解）為主要表現，多於頭位體位變動和睜眼時加重。
二、眼球震顫（Nystagmus,簡稱眼震）
眼震的發生與眩暈密不可分。它是指由於無法持續注視目標，眼球緩慢向一側移動偏離注視目標，之後緊隨出現快速的糾正性眼球回跳；是一種不自主、雙相、有節律性、往返擺動的眼球運動，可以是生理性或病理性。
眼球震顫的發生機制
為達到最佳視力，需要將注視物體影響投射至視網膜中央凹區域。主要通過3種機制來維持穩定的注視：
1、固視（fixation）：視覺系統檢測到投射到視網膜中央凹的目標影響出現漂移，發出信號重新調整，再次將目標影像投射至視網膜中央凹。
2、前庭-眼動反射（vestibular-ocularreflextion,VOR）：在頭動時產生與頭動方向相反的代償性眼位變化，使視網膜映像在頭動時保持穩定，即防止視網膜映像滑動。
3、整合系統：是一個複雜的整合系統，聯絡皮質中樞、小腦、上行前庭系統通路和眼動神經核團。
下面我們來逐一進行介紹原因：
（一）生理性眼震
生理性眼震共分為三大類：
1、終位性眼震：終位性眼震為跳動性眼震，雙眼向注視野極周邊部注視時（向上或向兩側），其幅度<2°，凝視角度>45°，6秒內減弱，以老年人多見；懷疑病理性：非對稱、持續、出現其他特徵。
2、前庭眼動反射：前庭眼動反射由前庭神經核發送至PPRF的信號改變，其類型有旋轉性（刺激迷路或相關眼動神經系統）和溫熱刺激（冷水：對側；溫水：同側）兩種。
3、視動性眼震：視動性眼震為跳動性眼震，移動性刺激（如注視帶有黑白條紋的轉鼓）分為慢相（跟蹤：眼球追隨目標移動）和快相（眼跳：眼球方向調整以注視下一個目標）兩種。其作用為鑒別癔病患者和詐病者或鑒別嬰兒的視力是否完整。
（二）病理性（獲得性）——早髮型
1、先天性眼震共分為3類，分別是：嬰幼兒性眼球震顫綜合征、隱性眼震、點頭痙攣。
（1）嬰幼兒性眼球震顫綜合征：特點是水平眼震（可混有鐘擺樣或跳動樣眼震）、雙眼非自主性共軛運動、伴或不伴有視力下降、異常頭位（使眼球處於休止眼位）、遠視時加重，視近（調節和輻輳反射）可抑制、閉眼或在黑暗中睜眼多消失，睡眠消失、無晃視感：眼震相當嚴重，視物亦無晃動感、15%患者有斜視、反向視動性眼球震顫，即眼震快相與OKN鼓（OKNdrum）轉動的方向一致、遠視時，慢相眼震速度呈指數增長。
（2）隱性（融合性發育不良性）眼球震顫：特點是共軛的跳動性眼震、雙眼視覺融合被中斷時出現或增強、遮蓋一眼時出現眼震，快相向未遮擋側，慢相向相反方向、先天性內斜視、可能同時存在嬰幼兒眼球震顫綜合征（INS）。
（3）顯隱性眼球震顫：特點是隱形眼球震顫在生理抑制下，雙眼睜開時出現。
2、後天性眼震共分為4類，分別是：前庭性眼震、中樞性眼震、眼源性眼震和功能性眼震。以下重點講一下前庭性眼震和中樞性眼震。
（1）前庭性眼震
（2）中樞性眼震
不全麻痹性凝視性眼球震顫在中樞性眼震中最常見，當凝視30°時可出現跳動性眼震，快相朝向偏心目標。當眼球原位時，無視覺抑制，病變部位為神經整合系統功能障礙設下前置核和前庭內側核。
上跳性眼震（upbeat nystagmus,UBN）當眼球原位時，跳動性眼震，快相向上，上視時加重。其病變部位為前半規管（和/或耳石）上行通路，中腦，結合臂，橋腦中腦交接或橋延交界舌下神經周圍核，延髓，被蓋腹側，小腦蚓部前部。基本病因是脊髓小腦變性、MS、Wernicke腦病、腦梗死、腫瘤、腦炎、中毒和外傷。
下跳性眼震（downbeat nystagmus,DBN）是一種跳動性眼震，快相向下，下視時加重。其病變部位在前庭小腦，小腦後部中線（絨球或副絨球）和顱頸交界區。主要病因為腦幹小腦血管病、MS、腫瘤、Arnold-Chiari畸形、副腫瘤性損害、藥物中毒（抗癲癇藥物、鋰）和失代償性導水管狹窄。
周期交替性眼球震顫（PAN）當眼球原位出現左右方向交替的自發性眼震，共軛、水平跳動性眼震，快相向一個方向持續1-2分鐘，10-20秒鐘的間隔期無眼震，之後眼震方向變為另一個方向持續1-2分鐘，重複循環。出現周期性隨眼震時左右轉頭可減弱眼震和眼顫。其基本病因為小腦病變和雙眼視力嚴重下降（如玻璃體出血、白內障、慢性視乳頭水腫）。
獲得性擺動性眼震（Acquired swinging nystagmus）主要表現為眼-上顎肌陣攣：伴隨軟齶、面肌和咽肌的震顫，可出現多發性硬化。其基本病變部位為腦橋、延髓、中腦、小腦病變。
翹翹板狀眼震（seesaw nystagmus）可產生嚴重視晃動感，對治療反應差，主要表現為非共軛性的垂直型鐘擺樣眼震。其主要病變部位在延髓至中腦上部。
核間性眼肌麻痹（Internuclear ophthalmoplegia）當患者凝視病灶對側時，對側眼出現外展性眼震，患側眼內收減慢。主要病因為內側縱束損傷。
其他類型眼球運動障礙——類似眼球震顫
此外，鞠奕教授強調，在臨床上，還應該注意與其他類型的眼球運動障礙進行鑒別：
1、掃視侵擾：有正常的掃視間歇：方波急跳，巨方波急跳，巨掃視震蕩；無正常掃視間歇：視撲動/視性眼震攣。
2、額葉病變：Alzheimer's,Huntington's病，進行性核上性麻痹，精神分裂症。