談談胃食管反流病（反酸燒心）的治療

一、概述

胃、十二指腸內容物（胃酸、胃蛋白酶、膽汁中的非結合膽鹽和胰酶）反流至食管。

——引起不適癥狀，稱非糜爛性胃食管反流病（NERD）

——引起食管黏膜破損，稱反流性食管炎（RE）

二者統稱胃食管反流病（GERD），GERD是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病。

二、發病機制

原因：抗反流防禦機制和反流物攻擊之間失去平衡的結果。

什麼叫抗反流機制，通俗講，能抵抗反流的防禦機制，比如食管近胃的地方有一個括約肌，一般是只能下，不能上；還有食管壁也是有粘膜屏障的，即使有些食物反流，還不至於造成傷害；還有食管一般是自上而下的蠕動，所以食物一般不會上來。

1.一般來講抗反流防禦機制減弱有：

（1）餐后一過性下食管括約肌鬆弛，食物（過飽、高脂飲食、巧克力）、藥物等。

（2）食管自上而下的推進型蠕動能力下降。

（3）食管黏膜屏障破壞（吸煙、酗酒、藥物）。

2.反流物攻擊作用

胃酸和胃蛋白酶是主要因素。

胃酸與膽汁混合性反流常引起更為嚴重的反流性食管炎。

胃排空減慢可以加重反流。

解釋：胃排空就是指胃裡的東西排到腸里，胃排空減慢就會導致大部分東西還在胃裡，比較滿。

三、臨床表現

1.典型的反流癥狀——反酸、燒心、胸痛

2.食管外癥狀——反流的酸霧可以引起肺、口咽炎症，出現慢性咳嗽、聲嘶、哮喘、咽炎、咽部異物感、口腔潰瘍及齲齒等。

四、併發症

1.出血

2.食管潰瘍 反覆發生及癒合引起食管遠段狹窄。

3. Barrett食管

慢性黏膜損害導致食管下段的鱗狀上皮由柱狀上皮取代，如果活檢病理檢查有腸上皮化生，則被視為癌前病變。

五、診斷

1.GERD診斷條件

符合以下條件之一，臨床上可考慮GERD診斷：

（1）有典型的反流癥狀（反酸、燒心、胸痛）而無其他病因（幽門梗阻）。

（2）診斷性抑酸治療有效（治療劑量PPI）1～2周后反流癥狀消失或減輕。(PPI就是XX拉唑）

2.胃鏡檢查 最準確的診斷RE方法。對於40歲以上患者應首選胃鏡檢查

六、治療

RE治療通常需要強力抑酸治療，然後維持治療。

對於輕度RE和NERD，不建議維持治療，而是按需治療。

1.RE（反流性食管炎）

需要強力抑酸治療，PPI每日兩次，約8周，然後維持治療8～12周，對於晚間基礎胃酸分泌可改用法莫替丁抑制，以後根據有無反流癥狀間斷維持治療；促動力劑沒有確切療效。

解釋：抑酸劑指質子泵抑製劑（xx拉唑）、組胺H2受體阻斷劑（XX替丁），一般前者用的多

促動力劑：多潘立酮（嗎丁啉）、XX比利（如西沙比利）

2.NERD（非糜爛性胃食管反流病）

抑酸治療4周，改為按需治療，不宜長期用抑酸劑。

3.反流性胸痛發作

如果胸痛偶發，或每周不超過3次，可臨時對症處理，鋁碳酸鎂、硫糖鋁懸液等。

食管痙攣胸痛劇烈者可臨時用硝酸甘油或硝苯地平，但不宜長期服用，反而會引起下食管括約肌鬆弛，加重反流。

七、用藥注意事項

（1）應警惕長期服用抑酸劑帶來的不良反應，如降低鈣吸收，引起骨質疏鬆和脆性骨折，維生素B12和維生素C吸收障礙。

（2）RE患者抑酸治療為主，且強度和時間超過消化性潰瘍，促動力劑不能起到治療作用。

（3）食管外反流表現，如夜間哮喘可診斷性晚間抑酸劑治療，觀察療效；慢性咽炎則需要至少抑酸治療3～6月方能見效，要充分考慮長期抑酸劑治療的不良反應。

（4）幽門螺桿菌（Hp）感染對GERD癥狀嚴重性、是否複發及療效無影響。考慮到長期服用抑酸藥物可能增加胃體萎縮發生的風險，進而增加胃癌發生的風險，中華醫學會消化病學分會Hp學組建議根除Hp治療。

八、患者教育

1.避免飽餐和餐中飲水、睡前3小時內進食。每餐8分飽。

2.餐后散步，不要立即平卧。夜間反流嚴重者可頭側床腳加高10～20cm。

3.阿侖膦酸鹽廣泛用於骨質疏鬆，正確方法是空腹用200～250ml白開水送服，並保持立/坐位30分鐘。

解釋：阿侖膦酸鹽是廣泛用於骨質疏鬆，對食管刺激非常大，所以站著空腹送服。