淺析兒童過敏性疾病

一、過敏性疾病

在醫學上稱為變態反應性疾病，是指機體受到某些抗原（變應原，俗稱過敏原）刺激時，出現一系列生理功能紊亂或組織細胞損傷的異常適應性免疫應答。

近年來，隨著工業化社會的發展、現代生活方式和人類生態環境的急劇變化等多因素的影響，過敏反應性疾病的發生率呈逐年增長趨勢，在門診及病房前來就診過敏性疾病的患兒明顯增多，變應性疾病的本質是由多種炎症細胞、免疫細胞參與的慢性氣道炎症，長期嚴重影響患者生活質量（睡眠、生活、學習，等）、增加家庭經濟負擔。目前，已經成為困擾家長和醫務人員重要的醫學問題。

變應性（過敏性）疾病的發病率迅速增加。國外報道變應性鼻炎發病率10％～20％，兒童5％～10％，也就是說全世界5～10億變應性鼻炎患者。2000年全球哮喘防治創議委員會估計全球支氣管哮喘患者有3億，發達國家和地區發生率高達25%--35%，我國小兒哮喘的發病率約3%-5%。

二、過敏性疾病的發病機制

變應性疾病的發病機制比較複雜。具有家族遺傳傾向，具體哪些基因參與尚不清楚；對於環境因素的研究中，衛生學說(hygienehypothesis)是比較盛行的理論，原來想象中哮喘與貧窮落後有關，但流行病學調查的結果恰恰相反，越是發達地區、社會經濟地位越高的家庭發病率越高，推測與這類人群發生感染性疾病較少有關，而且一旦感染也可及時用抗生素有效治療。

免疫學研究認為（衛生學說）：變應性疾病是由於Th1/Th2反應失衡引起的。Th1和Th2細胞是CD4T細胞的2個亞型，它們分泌的細胞因子各不相同，行使的功能也大相徑庭。Th1細胞主要分泌IFN-g、IL-2等細胞因子，功能是輔助B細胞分化並使其合成的抗體向IgG轉換，通過分泌的抗體來殺滅病毒、細菌等病原體；或者輔助激活巨噬細胞來殺傷某些細菌(如結核分枝桿菌)。這是人類對抗感染性疾病的正常免疫反應。Th2細胞則分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等細胞因子，它們主要輔助B細胞的抗體合成向變應原特異的IgE的方向轉換，尤其是IL-4與IL-13對於IgE的合成至關重要，並激活肥大細胞。Th2細胞產生IL-4、IL-13，輔助B細胞產生變應原特異的IgE，IgE與肥大細胞表面的IgE高親和力受體(FcER)結合，然後在變應原或抗IgE抗體的介導下，IgE-FcER複合物發生聚集，從而激活肥大細胞脫顆粒釋放各種細胞因子。IL-5是嗜酸粒細胞強有力的生長和分化因子。Th2細胞產生IL-5可以募集嗜酸粒細胞並刺激其生長與分化，活化后的嗜酸粒細胞所釋放的介質(包括主要基礎蛋白)可以導致AHR，這就是導致變應性疾病的免疫學基礎。Th1細胞和Th2細胞產生的細胞因子是互相拮抗抑制的，即有利於自身亞群的生長和功能發揮，同時抑制對方的生長與功能，也就形成了Th1/Th2平衡。

三、常見的過敏原大致可分為下列幾類：

1.吸入性變應原：花粉、動物的毛髮皮屑、室內塵土、塵蟎、黴菌、羽毛等。

2.食入性變應原：某些食物、藥物等，特別是魚、蝦、蟹等海產品、蛋、奶及堅果類，青霉素、頭孢類藥物等。

3.接觸性變應原：如：染料、油漆、化妝品、乳膠手套。

4.注入性變應原：昆蟲叮咬毒液及某些藥物等。

四、常見的過敏性疾病主要有：

（一）、食物變態反應

如：與變態反應相關的五官血管神經性水腫、複發性口腔潰瘍、變態反應性腸炎（長期不明原因的腹瀉、乳糜瀉）、牛奶蛋白過敏症，等等。

（二）、藥物變態反應

可以表現為藥物熱、藥物性皮炎、與藥物過敏相關性肝炎、腎炎、肺炎、血管炎等。

（三）、呼吸系統變態反應

支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎、變態反應性鼻竇炎、鼻息肉、變態反應性喉炎（喉水腫），等等。

（四）、花粉變態反應花粉症：如季節性鼻炎、結膜炎、皮炎。

（五）、皮膚變態反應性疾病

嬰幼兒濕疹、變應性接觸性皮炎、急慢性蕁麻疹、血管神經性水腫、光敏性皮膚病（日光性蕁麻疹、種痘樣水皰病、多形日光疹）。

（六）、免疫接種變態反應

除一般性發熱、皮疹外，嚴重者可出現過敏性休克、疫苗後腦脊髓炎。

（七）、血液系統變態反應性疾病

免疫性血小板減少性紫癜、粒細胞減少、溶血。

（八）、變態反應性血管炎過敏性紫癜、川崎病、血清病。

五、變態反應病的四大臨床特點：

1.發作性：起病突然，發展迅速，來勢兇猛，消失亦較快

2.反覆性：周期發生或一日多次

3.可逆性或自限性：可自行緩解，不留痕迹

4.特應性：好發於過敏體質者，60-70%病人兼患多種變態反應病，50%有直系親屬變態反應病史

六、常見變應性疾病的臨床表現

1.過敏性哮喘

過敏原主要有花粉、塵蟎、病菌、黴菌、裝修材料、冷空氣等。有過敏性體質，或有哮喘病史的寶寶，吸入某些能引起過敏反應的變應原，就會開始打噴嚏、流鼻涕、鼻癢，逐漸誘發哮喘發作，主要表現為喘息、咳嗽、呼吸困難等表現。部分病人開始時為咳嗽變異性哮喘，主要表現為咳嗽，乾咳，夜間咳嗽，用消炎藥或一般止咳藥無效，持續3周以上，用抗組胺葯和平喘葯有令人驚喜的效果。這類病人最終多數發展為典型的哮喘。

2.過敏性鼻炎

分為常年性變應性鼻炎和季節性變應性鼻炎。每當鮮花盛開季節，有些寶寶出現清水樣鼻涕不停地流，鼻癢難忍，連續打噴嚏，這是季節性過敏性鼻炎的典型癥狀。主要是過敏體質的寶寶吸入花粉等過敏原引起過敏性鼻炎發作。常年性變應性鼻炎的主要過敏原為塵蟎、真菌（黴菌）、動物皮毛、化學污染物資（如：家裝油漆等）。相當一部分過敏性鼻炎可以發展為哮喘，這就是所謂的"同一個氣道，同一種疾病"概念。

3.濕疹

濕疹是嬰幼兒期常見病。過敏體質的寶寶在受到一些致敏因子刺激后，就可能引發濕疹，最常見的過敏原為蛋白物資，如：牛奶蛋白、雞蛋蛋白、其它動物或植物蛋白。少數為空氣中的花粉、粉塵或蟎蟲等引起。局部皮疹的瘙癢，常使寶寶煩躁不安、哭鬧不止、難以安睡。嚴重時可以出現局部潰破、繼發感染流膿等，遷延不愈。

4.藥物過敏性皮炎

藥物性皮炎臨床表現類型多種多樣。本病患者必有用藥史，不少病人既往有藥物過敏史。

葯疹多種多樣，皮損本身無特異性，可呈紅斑、紫斑、丘疹、風團、水皰、糜爛、結痂、鱗屑等。同一種藥物在不同人身上，可出現不同類型的皮疹；反之，不同藥物在同一患者身上，可發生相同皮膚損害。伴不同程度瘙癢感，甚至伴發熱、渾身不適等全身癥狀。嚴重葯疹可累及肝腎等臟器損害。可以表現為：（1）固定性葯疹；（2）麻疹或猩紅熱型葯疹；（3）剝脫性皮炎型葯疹；（4）大皰性表皮鬆解型葯疹；（5）蕁麻疹和血管性水腫型葯疹；（6）紫癜型葯疹。

5.過敏性休克

本病大都猝然發生；過敏原多種多樣，半數以上的患者在接觸過敏原（例如青霉素G注射等）數分鐘內發生癥狀，約10%患者癥狀起於半小時以後，極個別病人發生在連續用藥的過程中。

過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現即血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現之前或同時，常有一些與過敏相關的癥狀。列述如下。

（1）皮膚粘膜表現往往是過敏性休克最早且最常出現的徵兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經性水腫；還可出現噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。

（2）呼吸道阻塞癥狀是本症最多見的表現，也是最主要的死因。由於氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

（3）循環衰竭表現病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然後發展為肢冷、發紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導致心跳停止。

（4）意識方面的改變往往先出現恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發生意識不清或完全喪失；還可出現抽搐、肢體強直等。

（5）其他癥狀比較常見的有刺激性咳嗽，連續打嚏、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最後可出現大小便失禁。

七、變態反應病的診斷

（一）非特異性診斷

1.癥狀診斷：哮喘、皮疹、速髮型卡他癥狀，等。

2.病史診斷：既往對某物資或藥物過敏史。家族過敏史。

3.體檢診斷：相對應的體征，如：皮疹、肺部哮鳴音等。

4.藥物診斷：試驗性藥物治療，如：抗過敏、平喘治療慢性咳嗽診斷咳嗽變異性哮喘。

5.排除其他疾病。

（二）特異性診斷

主要有體內特異性過敏原診斷和體外特異性過敏原診斷。

1、體內特異性診斷的方法

1.1.皮膚試驗

（1）.斑貼試驗

（2）.點刺試驗

（3）.皮內試驗

（4）.抓傷試驗

1.2.結膜試驗

1.3.舌下試驗

1.4.被動轉移試驗

1.5.離子導入試驗

1.6.激發試驗

(1).鼻粘膜激發

(2).支氣管粘膜激發

(3).食物激發

(4).運動激發

2.體外特異性過敏原診斷

通過檢測血液中特定過敏原的方法。目前，體外檢測過敏原市場比較混亂，有不少不科學甚至偽科學的方法佔據相當大的市場，國際上公認的方法是採用Uni-CAP過敏原檢測儀測定方法。

我科現在使用的是Uni-CAP100過敏源檢測儀。

UniCAP全自動過體外敏原檢測系統是一先進的實驗室系統，是根據世界衛生組織（WHO）的國際標準進行標化的，是國際變態反應學界認同的,因其高靈敏度、高特異度、高穩定性被國內外專家譽為體外過敏原檢測的"金標準"，也是國際專業期刊上發表論文認可的科學的檢測方法。只需通過簡單的血樣，方便、安全、快捷的得到準確的檢測結果。可檢測吸入性過敏原過篩（含有空氣中95%常見的主要吸入性過敏原，如植物花粉、戶塵蟎、粉塵蟎及其他蟎類、混合動物皮屑等）、食物性過敏原過篩（如：大豆、花生、雞蛋、牛奶、小麥和魚）、總IgE以及約600種過敏原的特異性IgE。

八、變應性疾病的預防

根本性的預防措施是避免誘因（過敏原）：避忌替移原則。患者一旦明確了對何種物質過敏，首先應盡量避免與之接觸，遠離過敏原。

1.如果你的寶寶是過敏體質：除了已知的過敏原之外，你有可能對更多的過敏原過敏，應多加防範。

2.如果對室內塵蟎過敏：應盡量保持室內清潔，避免或減少家庭用品聚積灰塵，注意通風、乾燥；避免使用地毯及容易積聚塵土的傢具，不玩用棉花、羽毛等充填的玩具，床墊和枕頭最好選用合成材料製成品；家庭中的沙發最好不用布藝沙發，可用革的、皮的或木質的；書籍應存放於封閉的書櫃內，舊報刊、雜誌及其它容易積塵的物品應移出卧室外；減少室內植物，如果是人造花卉應注意保持清潔；使用空調及空氣過濾機可清除大量灰塵及其他吸入性過敏原。地面最好不要使用地毯和軟墊，應用瓷磚或木質地板。有條件的家庭高層密閉空氣過濾。

3.如果對花粉過敏：盡量減少到花粉比較密集的地方，不要採摘花枝；颳風時關閉窗戶；將晾曬床單被褥的時間安排在清晨，此時空氣中花粉含量最低。必要時戴防護口罩。

4.如果你對黴菌過敏：避開潮濕房間，如地下室，少使用加濕器；室內塵土含有大量黴菌，故可採取與預防室內塵土過敏相同的措施；應避開黴菌易於滋生的地方，如樹葉堆、樹榦近地端、陰暗處或草木繁茂的地方。

5.如果對某種食物過敏：禁食用該種食物，並且還應禁食一切含有該種食物的製品。

6.如果對寵物皮屑過敏：家庭禁養寵物；經常使用真空吸塵器除塵；應盡量不用動物毛髮製品，如地毯、織物等；在室外也要避免接觸動物。

7.有過敏體質或對裝修材料過敏的人，家裝盡量簡單或選用天然材料裝修。

8.嬰幼兒盡量母乳餵養研究表明母乳餵養兒的過敏性疾病發病率明顯低於牛奶餵養兒。盡量避免高滲性食物餵養嬰幼兒，高滲性食物可以損傷胃腸粘膜的天然屏障功能，使得沒有完全消化分解的蛋白物資透過不完整的腸粘膜屏障而誘發過敏反應。同時，添加輔食要從一種、少量開始，一種適應后再加新的輔食，因為某種物質超量進入也是誘發某種物質過敏的誘因。

9.在孩子出生后的頭幾年不宜過分營造"溫室環境"和過分保護、過分乾淨不讓孩子患感染性疾病，人類最初的生存環境是比較"臟"的，人類的免疫機制也是為"臟環境"準備的。前面提到的哮喘的"衛生學說"已經證明了這個事實，社會地位越高、生活條件越好、感染性疾病越少，過敏性哮喘發病率越高。總是生活在"很乾凈的環境"突然進入"較髒的環境"（這是不可避免的），突然大量接觸某些物資就可能誘發過敏反應。"講衛生"要適度，更要講科學。

10.另外：精神壓力等因素也是引起過敏反應的原因之一，注意鍛煉自身的心理承受能力；學會傾訴和一些心理放鬆技巧，適當控制自身情緒，使身體總體處於相對平衡狀態也有利於預防過敏性疾病的發生。

九、變應性疾病的治療

變態反應性疾病的治療應達到三個目的：一是：迅速緩解急性癥狀；二是：預防複發；三是根治。而且必須防治結合。非特異性治療常用的藥物有糖皮質激素、抗組胺葯、肥大細胞膜穩定劑、黃嘌呤衍生物、腎上腺素能葯等。特異性治療是指過敏原特異性免疫治療（脫敏治療），這是最理想的變態反應性疾病的治療方法，也是WHO推薦的有望根治的方法，但前提是有明確的過敏原。

（一）、非特異性治療方法

1.糖皮質激素治療：

（1）吸入糖皮質激素治療

適應症：哮喘、過敏性鼻炎等。代表性藥物有：布地奈德（普米克）。GINA方案（全球哮喘防治創議）推薦長期小劑量吸入激素為主是預防和治療哮喘的最有效方法。

（2）全身應用激素

適應症：急性蕁麻疹、血管神經性水腫、重症哮喘急性發作等。代表藥物有：甲強龍。

（3）嬰幼兒濕疹：

醫學上成為特應性皮炎，異位性皮炎，是兒童時期最常見的以劇烈瘙癢為特點的慢性皮膚病。低效局部用1%或1.5%可的松,在低效無反應時刻在軀幹和四肢皮損處用中強度的激素，如曲安西龍油膏。由於外用激素可導致皮膚萎縮、紫紋，因此顏面不應用強效的激素，可用氫化可的松。高效的皮質激素一般連續用藥不能超過1周。

（4）針對過敏性鼻炎常用的鼻噴劑

代表性藥物：主要有輔舒良、雷諾考特、內舒拿。這類激素對鼻粘膜局部作用強，並且不易全身吸收。

2.組胺受體拮抗劑:

抗組胺類藥物有H1受體和H2受體拮抗劑兩大類，前者（H1受體拮抗藥）主要用於過敏性疾病，如：過敏性哮喘、過敏性鼻炎、急慢性蕁麻疹等。

H1受體拮抗劑分為三代。各代的代表藥物及優缺點如下：

(1)第一代H1受體拮抗劑代表藥物有：氯苯那敏（撲爾敏）、苯海拉明、異丙嗪等。其優點：療效確切，口服吸收較快。主要副作用：易透過血腦屏障，產生中樞抑制作用，導致乏力、嗜睡、頭暈、注意力不集中等。因此，高空作業、精細工作者和駕駛員需禁用或慎用。學齡期兒童上課時會影響學習。

(2)第二代H1受體拮抗劑代表藥物有：常用的有開瑞坦（氯雷他定）、仙特明（西替利嗪）、皿治林（咪唑斯汀）、息斯敏（阿司咪唑）等。此類葯的最大優點：藥物不易透過血腦屏障，對神經系統影響較小，不產生或僅有輕微嗜睡作用；耐受性好。臨床上應用較廣，尤其對一些駕駛員等特殊人員及慢性病例更為適用。缺點：息斯敏（阿司咪唑）可誘發各種心律失常，雖然發生率低，但後果較嚴重，現許多國家已停止使用和生產。氯雷他定和西替利嗪因心臟毒性較小目前成為世界範圍內應用最廣泛的藥物。

（3）第三代H1受體拮抗劑代表藥物有：有酮替芬。此藥物既無中樞抑制作用，又無心臟毒性。可用於預防變應性哮喘。

3.B2腎上腺受體激動劑

主要作用機制是擴張支氣管，在控制哮喘癥狀方面有不可代替的作用。常用的代表性藥物按療效持續時間分類，可分為：

（1）短效類吸入葯，代表藥物沙丁胺醇（萬托林），在哮喘急性發作時能迅速緩解支氣管痙攣，一般吸入給葯可維持3～4小時。

（2）中效類藥物：特步他林（博利康尼），一般吸入給葯可維持6～8小時。

（3）長效類藥物：丙卡特羅（美普清），此葯一般口服用藥，特別適合控制夜間哮喘或慢性哮喘。

4.白三烯拮抗劑：

主要作用機制是拮抗白三烯炎症介質。代表藥物：孟魯司特（順爾寧）、扎魯司特等。目前最為常用的是：孟魯司特，因每天只需口服1次，尤其適合於兒童。對於輕度支氣管哮喘患者，可以預防和長期治療過敏原誘發的氣道反應。

5.炎症細胞膜穩定劑：

主要作用機制是穩定肥大細胞膜，防止脫顆粒，抑制過敏反應物質。代表藥物有色甘酸鈉、酮替芬、曲尼司特等。主要用於預防哮喘發作，包括運動、冷空氣等引起的急性氣道收縮。

6.CPGDNA基因治療

CPGDNA是一種含有CPG（非甲基化胞嘧啶磷酸-鳥嘌呤）結構的DNA，是通過基因疫苗免疫治療的方法，是將來發展的方向。其機制是通過誘導Th1反應，抑制Th2反應，用於治療哮喘等過敏性疾病。接種疫苗預防和治療哮喘的基本理論在此。

（二）、特異性變態反應疫苗治療

特異性變態反應疫苗治療，又稱為脫敏療法。其機制是臨床上確定過敏性疾病患者的過敏原后，將該過敏原製成過敏原提取液並配製成各種不同濃度的製劑，經反覆注射或-其他途徑（包括舌下含服脫敏療法）與患者反覆接觸，劑量由小到大，濃度由低到高，從而提高患者對該種過敏原的耐受性，當再次接觸此種過敏原時，不再產生過敏現象或過敏現象得以減輕。是目前改變過敏性疾病自然進程，治療有效的手段。

（1）.過敏原注射脫敏皮內注射治療，是指用過敏原提取物進行皮內注射。脫敏注射從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至產生抗體，以增加對過敏原的耐受性。脫敏治療需要長期治療，一般至少需要2～3年，甚至4～5年。

（2）.舌下含服脫敏治療，是將誘發過敏的物質(如塵蟎)製成不同濃度的脫敏液，用患者能適應的小劑量每日給葯(將脫敏滴劑滴於舌下，使其慢慢吸收，1～3分鐘后咽下)，逐漸增大劑量，達到維持水平后持續足夠時間，以提高病人的耐受力。舌下含服脫敏治療已確定有效，並獲世界衛生組織認可，在歐美等發達國家得到大力推廣。其突出優點是使用方便，免去注射帶來的痛苦和恐懼感，並且更為安全。我國也已採用了這種療法，國內已有標準化的舌下脫敏藥物粉塵蟎滴劑（如：暢迪），效果良好，極大改善了過敏患者的生活質量。一般需要3～6個月起效，要維持長期療效，應該在癥狀消失後繼續用藥一段時間，一般建議2年，療效可持續多年，甚至終身。

免疫（脫敏）療法的適應證：1型變態反應吸入致敏原明確，且難以絕對避免者。包括：草（如：艾蒿、草）、花粉（夏秋花粉、春季花粉）、塵蟎、黴菌、昆蟲引起的過敏性鼻炎、哮喘或過敏性結膜炎。食物或藥物所致的過敏反應一般不脫敏治療，要避免食用或應用。

免疫（脫敏）療法的禁忌證：（1）非Ⅰ型變態反應性疾病；（2）伴有Ⅲ型變態反應疾病患者，如過敏性紫癜；(3)特異性變應原曾引起劇烈的過敏反應，脫敏可能有危險者，如有過敏性休克史患者；(4)致敏物不明確。(5)物理因素所致的變態反應，如射線（光感性皮炎）、溫度等。(6)有應用腎上腺素的禁忌證。（7）5歲以下兒童一般不予以脫敏。(8)Ⅰ型變態反應性疾病嚴重發作時等。(9)有嚴重的心理障礙。(10)順應性差。

十、變態反應病在防治上的複雜性與困難性

1.變態反應體質的難更改性

2.變態反應的多原性過敏因素

3.變態反應病人所處環境的多變性

4.某些過敏原徹底避免的困難性

5.脫敏療法在變態反應防治上的局限性

6.某些變態反應病人所致併發症的不可逆性

7.病人對長期抗變態反應治療所產生的耐受性

8.大量非特異性因素對變態反應發病的影響

綜上所述，有過敏反應性疾病的患者應及時到正規醫院檢查治療。我們醫院擁有國際變態反應學術界公認的UniCAP全自動體外過敏原檢測系統，以及經過專業培訓的醫護人員實施診治。

希望大家早日就診，擺脫過敏性疾病的煩惱！

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