北美脊柱學會：脊柱手術預防性應用抗生素指南
作者：虎群盛
平台：老虎講骨
脊柱術後手術部位感染，特別是深部感染會造成住院時間延長,治療費用增加,給醫患雙方帶來巨大打擊。強調圍手術期的規範化處理是預防術後手術部位感染的重要方法，而抗生素就是其中重要的一項措施。預防性使用抗生素，它可以降低感染髮生率，但並不能徹底杜絕脊柱手術感染的發生。如何規範的預防性使用抗生素，我們可以看一下2013年北美脊柱學會（NASS）公布的脊柱手術預防性應用抗生素的指南。
該指南從療效、應用方式、再次用藥、停葯、傷口引流、併發症等多個方面提出了15個問題，提供了20餘項推薦意見。
總體印象
1.預防性應用抗生素可以降低脊柱手術感染髮生率。
2.沒有證據支持某一種藥物的優越性、劑量或使用方法。在選擇用藥方案時，需要考慮患者的危險因素、手術的時間長度和複雜程度以及抗生素耐藥性。
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3.複雜的情況會增加感染髮生率，（如創傷、脊髓損傷、神經肌肉疾病、糖尿病或其他合併症），可以考慮術后長期使用抗生素治療。
4.對於單節段脊柱手術，不建議使用傷口引流作為減少感染的措施。沒有充分證據支持或反對對留置傷口引流的患者早期停用抗生素。
具體條文
一、療效
問題1：對於進行脊柱開放手術的患者，和未使用預防性抗生素的患者相比，採用預防性抗生素是否可以降低感染率？
術前預防性使用抗生素可以減少脊柱手術患者的感染髮生率。
推薦等級：B
對於一個典型的、簡單的腰椎椎板開窗髓核摘除手術，單劑量使用術前抗生素可以減少感染和/或椎間盤炎的風險。
推薦等級：B
問題2：對於進行脊柱開放手術但沒有放置內置入物的患者，和未使用預防性抗生素相比，採用預防性抗生素是否可以降低感染率？
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預防性使用抗生素降低無內置入物腰椎脊柱手術的感染髮生率。
推薦等級：B
問題3：對於進行脊柱開放手術且放置內置入物的患者，和未使用預防性抗生素相比，採用預防性抗生素是否可以降低感染率？
在進行內置入物腰椎融合手術患者中，可以考慮使用預防性抗生素來降低感染率。
脊柱融合術。
推薦等級：C
問題4：無論患者是否合併內科併發症，採用預防性抗生素後手術部位感染率的發生率大概是多少？
儘管採取了適當的預防措施，但脊柱外科手術部位感染率為0.7% -10%。沒有內科併發症的患者預計感染髮生率為0.7%到4.3%，存在內科併發症的患者預計感染髮生率為2%到10%不等。當前的抗生素預防實踐方案不能完全消除手術部位的感染（感染率0%）。
推薦等級：專家共識
儘管採取了預防措施，但糖尿病會增加感染風險。
證據等級：III
沒有充分證據可以證明肥胖會影響脊柱患者預防性抗生素的使用效果。
證據水平：I（不足）
二、應用方式
問題5：對於接受抗生素預防方案的開放性脊柱手術患者，旨在降低術后感染髮生率的術前抗生素藥物、劑量、用藥途徑和用藥時間是什麼？
對於典型的、不複雜的脊柱手術，沒有證據支持某一種藥物的優越性、劑量或使用方法。在選擇用藥方案時，需要考慮患者的危險因素、手術的時間長度和複雜程度以及抗生素耐藥性。
推薦等級：B
在典型的、不複雜的脊柱手術中，推薦使用單劑量的術前抗生素，如果有必要術中可以再次使用。
推薦等級：B
對於患有合併疾病或進行複雜脊柱手術的患者，為了降低感染髮生率，和標準預防流程相比，感染的藥物預防需要考慮採用覆蓋革蘭氏陰性菌的抗生素和在傷口內使用萬古黴素或慶大黴素。
推薦等級：專家共識
文獻中提到的增加脊柱手術感染風險的合併疾病和危險因素包括：肥胖、糖尿病、神經系統缺陷、尿失禁、術前血糖大於125mg/dl或術后血糖大於200mg/dl、創傷、時間較長的多部位手術。
推薦等級：專家共識
問題6：對於接受抗生素預防方案患者，如果進行的是開放性脊柱手術但無內置入物，旨在降低術后感染髮生率的術前抗生素藥物、劑量、用藥途徑和用藥時間是什麼？
建議術前預防抗生素以減少感染髮生率率。沒有證據支持某一種藥物的優越性、劑量或使用方法。在選擇用藥方案時，需要考慮患者的危險因素、手術的時間長度和複雜程度以及抗生素耐藥性。
推薦等級：B
在典型的、不複雜的脊柱開發手術中，推薦使用單劑量的術前抗生素，如果有必要術中可以再次使用。
推薦等級：B
問題7：對於接受抗生素預防方案患者，如果進行的是開放性脊柱手術且有內置入物，旨在降低術后感染髮生率的術前抗生素藥物、劑量、用藥途徑和用藥時間是什麼？
建議術前預防抗生素以減少感染髮生率率。在這些複雜手術中，沒有證據支持某一種藥物的優越性、劑量或使用方法。在選擇用藥方案時，需要考慮患者的危險因素、手術的時間長度和複雜程度以及抗生素耐藥性。
推薦等級：B
對於存在多種細菌感染風險的患者，在進行內固定器械融合手術時，建議採用廣譜抗生素以降低感染風險。
推薦等級：專家共識
問題8：對於患者，合理的抗生素選擇方案是什麼？
單個、簡單的脊柱手術（無內置入物或合併疾病）選擇單次術前抗生素，術中根據情況再次使用。
推薦等級：專家共識
對於有內置入物的脊柱手術、手術時間較長、合併其它疾病（如糖尿病、神經肌肉疾病、脊髓損傷）的患者，採用術前單次抗生素聯合覆蓋革蘭氏陰性菌的抗生素，和/或傷口內使用萬古黴素/慶大黴素。
三、再次用藥
問題9：對於在開放性脊柱手術術前使用抗生素預防的患者，為了降低術后感染髮生率，什麼情況下需要在術中再次給與抗生素？劑量和給葯時間是什麼樣？
在手術3-4個小時內再次給與抗生素可以維持手術過程中抗生素的藥物濃度。在選擇用藥方案時，需要考慮患者的危險因素、手術的時間長度和複雜程度以及抗生素耐藥性。
推薦共識：專家共識
四、停用抗生素
問題10：對於在開放性脊柱手術術前使用抗生素預防的患者，和長期使用抗生素的患者相比，在24小時內停用抗生素會降低還是升高感染髮生率？
對於典型、簡單的病例，術前單劑量預防性應用抗生素、根據術中情況必要時再次使用可以降低手術部位感染的風險。
推薦等級：B
在複雜的情況下（如創傷、脊髓損傷、神經肌肉疾病、糖尿病或其他合併症），可以考慮術后長期使用抗生素治療。文獻中提到合併症和複雜情況包括肥胖、糖尿病、神經系統缺陷、尿失禁、術前血糖大於125mg/dl或術后血糖大於200mg/dl、創傷、時間較長的多部位手術以及其他疾病。
推薦等級：C
五、傷口引流
問題11：對於開放性脊柱手術術前使用預防性抗生素和放置傷口引流的患者，和拔除引流時停用抗生素相比，在術后24小時內停用抗生素是否會增加感染髮生率？
沒有充分證據支持或反對對留置傷口引流的患者早期停用抗生素。
對於單節段手術，不建議使用傷口引流作為減少感染的措施。
推薦等級：I
六、身體情況
問題12：脊柱手術患者的術前抗生素預防方案，是否需要根據患者身體情況（如身高體重指數）來調整？
在給與標準劑量抗生素預防情況下，肥胖患者術后感染風險較高。但沒有充分證據支持或反對根據患者的體型推薦不同的藥物預防方案。
推薦等級：I
七、合併症
問題13：脊柱手術患者的術前抗生素預防方案是否需要根據患者合併疾病（除去肥胖）來調整？如：如糖尿病、吸煙、營養缺乏、免疫疾病和同時使用抗血栓藥物。
對於合併疾病的患者以及進行複雜手術的患者，和標準流程相比，他們的感染預防方案需要調整以降低手術部位感染髮生率。
推薦等級：專家共識
與標準預防方案相比，沒有充分證據支持或反對某種有效的特定替代方案。但是，一些有前景的替代方案已經被研究，包括再次用藥、使用覆蓋革蘭氏陰性的藥物、切口內應用萬古黴素或慶大黴素。
推薦等級：I
對於有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染病史的患者，和其他的抗生素相比，萬古黴素可以減少MRSA的感染風險嗎？
和其他藥物相比，沒有充分證據支持或反對使用萬古黴素可以降低MRSA發生率。
推薦等級：I
八、併發症
問題14：預防性使用抗生素的併發症/不良反應發生率和嚴重程度是什麼情況？
文獻報告過預防性抗生素的一些單發性併發症，包括潮紅、低血壓、皮疹、膜內結腸炎，最嚴重的是Stevens-Johnson綜合征。
推薦等級：專家共識
問題15：在脊柱手術預防性使用抗生素時，可以實施哪些方法減少併發症/不良反應的發生率？
在典型的、簡單的脊柱手術中，按照下列方法進行用藥可以減少併發症/不良反應的發生風險：術前應用單劑量預防性抗生素，如有必要再次給葯。
推薦等級：專家共識