激素補充治療的具體方案

絕經相關激素補充治療，不應採取千篇一律的治療方法，需要根據不同女性的個體差異選擇合適的治療方案。

01.單用雌激素

結合雌二醇0.3-0.625mg/d或戊酸雌二醇0.5-2 mg/d或半水合雌二醇皮貼每7日1~2帖或雌二醇凝膠1.25g/d經皮塗抹，連續應用。

適用於子宮完全切除的婦女，每天都使用雌激素，連續應用，不必加孕激素。因為子宮已經切除，不需要用孕激素來保護子宮內膜，只需補充雌激素即可。

臨床案例1

某女士，53歲，子宮切除術后4年，近2年來出現潮熱出汗，乏力疲倦，睡眠障礙，煩躁易怒，嚴重影響生活，看了很多醫生，按焦慮症治療，服用很多藥物，效果欠佳，通過朋友介紹來到更年期門診就診。

通過內分泌激素的測定，發現卵巢功能衰退，雌激素水平極低。經醫生全面細緻的體格檢查，排除了激素補充的禁忌症和慎用症，給予激素補充治療。

MHT方案：戊酸雌二醇1mg連續應用。

用藥后第一個月複診，潮熱出汗乏力等癥狀明顯減輕；3個月後所有的癥狀消失；目前繼續原方案雌激素補充治療。隨診癥狀無反覆。

02.單用孕激素

孕激素補充治療，周期性使用，微化粒黃體酮200-300 mg/d，或接近天然的孕激素-地屈孕酮10-20 mg/d，也可短期應用醋酸甲羥孕酮4-6 mg/d，月經後半期孕激素連續應用10-14天。

適用於絕經過渡期婦女，雌激素水平尚未降低，調整卵巢功能衰退過程中出現的月經問題。

臨床案例2

某女士，47歲，因月經紊亂就診。兩年來出現月經不調，月經周期45-90天，經期長達20餘天，經量多，一年內曾清宮3次，病理均提示子宮內膜單純性增生，來到更年期門診尋求幫助。

通過內分泌激素的測定，發現卵巢功能下降，但雌激素水平尚在正常範圍內，孕激素水平極低，整個月經周期監測無排卵。給予孕激素周期性治療，即在月經後半期，補充孕激素10~14天，現月經規律來潮。

MHT方案：月經後半期地屈孕酮10-20mg/d連續應用12~14天。

此案例說明：絕經過渡期發生的月經紊亂，是由於卵巢儲備功能下降，出現了排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在單一雌激素作用下，表現為不規則陰道出血。這時用孕激素調整月經周期，避免了異常子宮出血。周期性補充孕激素，實質也是保護子宮內膜，防止在單一雌激素作用下，子宮內膜發生病變的可能。

03.聯合應用雌、孕激素

雌激素多採用戊酸雌二醇1-2 mg/d，半水合雌二醇皮貼每7日1~2帖或雌二醇凝膠1.25g/d經皮塗抹；孕激素多採用地屈孕酮10mg/d或微化粒黃體酮膠丸或膠囊200-300 mg/d或醋酸甲羥孕酮4-6 mg/d。

適用於有完整子宮的婦女。有兩種方案：一種是來月經方案，一種是不來月經方案。

來月經方案：適用於有完整子宮、圍絕經期或絕經后仍希望有月經樣出血的婦女。

雌孕激素序貫用藥：模擬生理周期，雌激素連用21~28天，每月後10~14天加用孕激素。包括雌孕激素周期序貫治療（兩個周期之間雌孕激素停用5-7日）和雌孕激素連續序貫治療（兩個周期之間雌激素不停，一直連續應用）。

也可採用復方製劑，雌孕激素周期序貫可用克齡蒙或者芬嗎通，雌孕激素連續序貫可用芬嗎通。例如：克齡蒙用完一盒后，停7天開始下一盒。芬嗎通連續應用，按序每日一片，用完一盒后直接開始下一盒，中間不停葯。

臨床案例3

某女士，48歲，月經紊亂一年半，停經3個月就診。平素月經較規律，一年半前出現月經紊亂，月經周期20-45天，經期2-3天，月經量較前明顯減少，同時伴有潮熱出汗。目前停經3個月，潮熱出汗癥狀加重，同時伴有陰道干涉、分泌物少、尿頻尿急、夜尿增多、失眠健忘、入睡困難，眼睛乾澀等更年期癥狀。該患者保健意識比較強，知道自己進入了圍絕經期，不想早早的沒有月經，強烈要求月經來潮和激素補充治療。

通過內分泌激素測定，發現卵巢功能衰退，符合更年期激素水平。進行全面細緻的體格檢查，乳腺B超提示輕度乳腺增生；子宮附件B超提示子宮腺肌瘤1.5*1.3cm，排除了激素補充禁忌症。

結合患者目前情況，出現的不適癥狀嚴重影響了生活質量，需要激素補充治療。考慮到患者停經時間短，又有希望月經來潮的意願，可用雌孕激連續序貫的來月經方案治療。

MHT 方案：1/10芬嗎通連續序貫應用。

用藥后第1個月複診，患者更年期癥狀明顯好轉；2個月不適癥狀完全消失；3個月複查B超子宮腺肌瘤1.8*1.5cm；6個月複查B超子宮腺肌瘤1.6*2.0cm，乳腺還是輕度增生；一年後複診，再次全面體檢，體檢內容同首次。子宮腺肌瘤1.8*2.0cm；繼續之前用藥方案。

此病例說明：更年期女性出現癥狀時即可以開始使用激素補充治療，MHT既能解決更年期癥狀，又能預防心血管疾病及老年性痴獃和骨折的發生。子宮腺肌症和乳腺增生不是激素補充禁忌症，充分告知患者激素治療利弊，了解激素補充治療的好處，知情同意后，開始性激素補充治療，並囑其做好隨訪工作。

不來月經的方案 ：適用於有完整子宮、絕經後期不希望有月經樣出血的婦女。

雌孕激素連續聯合用藥：該法每日均聯合應用雌激素和孕激素，連續用藥不間斷。也可以採用復方製劑-雌二醇屈螺酮片，每片含戊酸雌二醇1mg和屈螺酮2mg;

組織選擇性雌激素活性調節劑：替勃龍(2.5mg/片)。推薦1.25-2.5mg/d，也是不來月經方案，但不是雌孕激素連續聯合用藥，它為單一化合物。

臨床案例4

某女士，55歲，絕經4年，伴潮熱出汗，全身酸疼乏力來診。她37歲時出現了月經紊亂，月經周期60-120天，經期4~5天，經量少。其母38歲絕經，看著母親絕經早，她自己很擔心像母親一樣早早沒了月經，吃了不少中藥和保健品來調理月經，月經情況稍有好轉。41歲開始出現陰道分泌物少，陰道干涉，偶爾心情煩躁，抑鬱失眠，去多家醫院就診，一直用中藥調理。51歲時絕經，出現潮熱出汗，全身酸疼乏力等癥狀，4年來癥狀逐年加重，抱著試試看的態度來到更年期門診。

通過內分泌激素測定提示卵巢衰竭。經過全身細緻體檢，血生化各項指標正常，心電圖、宮頸TCT HPV未見異常，乳腺正常，子宮萎縮變小。

患者具備激素補充治療的適應症，排除了激素補充的禁忌症和慎用情況，因為已經絕經4年，適合用雌孕激素連續聯合的不來月經方案。MHT 方案：雌二醇屈螺酮1片連續應用。

連續用雌二醇屈螺酮片2個月後，潮熱汗出的癥狀消失，但是乏力、後背疼痛癥狀未完全緩解。因替勃龍代謝後有弱的雄激素作用，對乏力、性慾低下有較好的效果。調整用藥方案給予口服替勃龍每天半片，連續性應用。同時補充鈣劑和維生素D。糾正不良飲食習慣，加強營養和鍛煉，重視戶外運動，多曬太陽，每天堅持跑步瑜伽；3個月後癥狀完全消失。按常規隨診複查，目前MHT方案沒變，一直替勃龍每天半片維持中。

不管是來月經方案還是不來月經方案，目的就是把雌激素補進去，來保護骨頭，保護心血管，預防老年痴獃等。合用孕激素的目的是對抗雌激素防止子宮內膜的過度生長，起到保護子宮內膜的作用。

04.陰道局部雌激素的應用

陰道用藥，每日一次，連續使用2周癥狀緩解后，改為每周用藥2~3次。

適用於圍絕經或絕經後婦女出現陰道乾燥、疼痛、性交困難、尿頻、尿急等泌尿生殖道萎縮的癥狀時，以及腫瘤手術、盆腔放化療，及其他一些局部治療引起的癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄，推薦陰道局部用藥。

治療泌尿生殖道萎縮時，小劑量使用，不經陰道黏膜吸收入血，理論上無需加用孕激素，對大於1年的長期使用者，應監測子宮內膜，根據檢測情況決定是否加孕激素。

臨床案例5

一位老年婦女，65歲，絕經13年，因反覆發作的陰道炎就診。絕經后常常感覺潮熱汗出、尿頻、夜尿多，陰道乾澀，性生活困難。最讓她痛苦的是近兩年反覆發作的陰道炎和尿道炎，嚴重時外陰紅腫，陰道燒灼感伴尿頻尿急。多次上當地醫院婦產科就診，考慮尿道炎和老年性陰道炎，給予口服消炎藥和陰道塞藥，陰道沖洗治療，均效果不理想，時好時壞，來到更年期門診就診。

經過婦科檢查發現陰道呈萎縮性改變，陰道壁皺褶消失，彈性差，菲薄。陰道粘膜有散在小出血點，陰道分泌物呈粉色，宮頸子宮萎縮。

MHT方案：陰道局部雌激素製劑。陰道上雌三醇軟膏，同時外陰塗抹，1周複查明顯好轉，後繼續用藥3周后治癒。患者訴排尿也正常了。

此案例說明：對於年齡大於60歲，絕經已經超過10年失去「治療窗」的婦女，局部應用雌激素製劑，陰道局部癥狀明顯改善，對於僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀，不希望全身用藥的女性是最安全有效方法。

2013年，國際絕經協會報告指出：絕經后激素補充治療可降低60歲以下婦女全因死亡率。雌激素是女人一生的需求，面對絕經期，不要再選擇迴避和默默忍受。從現在開始我們要關注圍絕經期，了解圍絕經期內分泌變化所帶來的癥狀，提前對圍絕經早期癥狀引起重視，及時絕經激素補充治療。給絕經后的女性少量雌激素，能明顯延緩衰老，提高生命質量，讓她們活出精彩，活出美麗！

本文源自大狐醫坊公眾號！