中醫看病，究竟誰辨的是真證誰辨的是假證？

——孟長海/文

關於中醫是什麼至今還有許多辯論不休的話題，而關於中醫的特徵是什麼，基本上認可整體觀念和辨證施治。而辨證施治這一靈魂思想和技術如何能夠嫻熟運用是考驗真假中醫的有效工具。

一、什麼是辨證施治？

這裡的核心就是證，這是與西醫看病不同的地方，中醫也看病，也看癥狀，也看體征，但是核心在於證，按照教科書的說法，這個證就是一種疾病在發展過程中某一階段病理的概括，包含了病因、病性、病位、病機、病勢等多種因素。所以中醫與西醫看病不同，西醫看了糖尿病就是血糖高的問題，而中醫要從整體考慮，同樣是糖尿病有人可能表現的肺氣虛、有人可能表現出的脾腎陽虛、有人可能表現的是腎陰虛等等。

判斷一種證是治療疾病的前提，也是療效得以保證的前提。因此，不會辨證就不是中醫說法是成立的。

二、辨證是有技術含量的工作

辨證是一件有技術含量的工作，體現了中醫的理念和醫生的智慧。一個合格的中醫必須熟練的掌握中醫辨證的核心要素，一般來講，有六經辯證主要是以傷寒為主，也有臟腑辨證、氣血津液辨證以內傷雜病為主，也有衛氣營血辨證、三焦辨證以外感溫病為主等等，此外中醫並不是全部都需要證的存在，一些疾病可能無證可辨，比如一些外科、骨科、皮膚科疾病等或者一些疾病糖尿病的無癥狀期等，這裡邊就有取捨。但根本來講，辨證還是核心理念。

要想辨好證必須依賴於深厚的中醫功底，必須秉承中醫的理念。很多時候，我們習慣了教科書的說教，對於證該怎麼辨，什麼陰虛陽虛血瘀，書上很明白，但是很多醫生到了臨床就會發現，很多病並不是教科書的模樣，比如我們講到六經辨證中要說到太陽病，「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒」是提綱，這個記住了看到這樣的情況就可以診斷為太陽病，但是僅此還不夠，中間還有發熱與不發熱，出汗與不出汗，在里與在外，傳變與不傳變的區別，如此就需要考慮太陽證附帶的太陽表虛證、太陽表實證、太陽腑證等，這樣下來很多就不是記住提綱那麼簡單了。而內科雜病臟腑辨證也是如此，一些人一看就知道是肺氣虛，上氣不接下氣，動則喘息，面色發白、無力弱等，但這樣的特徵有時候也很容易夾雜一些其他的不適，如慢性腹瀉、或者便秘，或小便頻數等等，所以簡單的辨證就會複雜起來。

實際上臨床簡單癥狀對應證也有，一些病人一說病情或者醫生抬眼一看一把脈一看舌就知道什麼病。比如一些人盜汗，有腰膝酸軟，有陽事不起或者亢奮，有手足心熱、口乾，再看舌質紅苔少，把握下脈象沉細或數，如此可以基本判斷腎陰虛，六味地黃丸用了就會有效果。但是很多時候，病人盜汗並不一定就這麼簡單，六味地黃丸的癥狀可能都不存在或有疑似，這就需要排除是不是六味地黃丸證了。

三、慢性疑難雜症如何辨證？

一些證很容易辨證，稍稍懂中醫的都可以做到，甚至於照本念經也能碰上很多。有人講張仲景的《傷寒雜病論》就是過去在傷寒頻發的環境下醫生給出的急症急診手冊，照著用就行了。這樣的思路至今也有，一些學者提倡方證對應，這也不錯，照著一種模式去認證很容易看透病情，這也是不錯的思路。而臨床上一眼都能看出是什麼證的情況還不少，如不其然，中醫也就不可能走向規範，也不會傳承下來形成學問了。

但是很多時候，辨證是很難的，特別是一些慢性疾病，一些多是疑難雜症。想簡單套用一些一目了然的辨證就很不容易。記得名老中醫張懷亮教授一個病案，病人沒啥毛病，就是每天傍晚時候脛前部瘙癢，每次持續三四個小時而後就沒事了。這怎麼辨證？他依據傍晚屬陰，皮膚血不濡潤，按照陰虛證辨證施治，病人好了。實際上，在很多老專家那裡都有一些奇怪的病例，這些病例要辨證就需要水平了。

疾病發展都有過程，但是很多時候從發病到治療，在反覆的治療中就會把最初的能夠清晰可見的證給攪和了。比如一些外感的病人，本來是太陽風寒表證應該用麻黃湯的，但是一些人用了清熱苦寒的口服感冒製劑，結果引邪入里，結果很久不好，或者總是咳嗽不愈；一些人本來是熱證，結果用了溫熱的藥物火上澆油。一些病人說便秘，前邊醫生看了開了瀉藥，後邊醫生不認真看也不認真辨證，但聽到腹瀉就馬上用了止瀉藥，這樣病人的本來狀態就因為在不斷地治療當中搞亂了。搞亂了怎麼辦？一些人能夠遇到好的醫生，通過蛛絲馬跡、抽絲剝繭找准了複雜的主證然後用藥好了，一些病人也可能沒那麼幸運繼續尋醫問葯，結果越來越亂了。

而對於越來越亂的病人的治療，對醫生就是考驗，這裡邊常常會出現十個醫生開十個方的情況，原因是什麼呢？這與醫生的水平以及治病理念有關。推崇六經辨證的醫生可能什麼時候都在往這個方向考慮，推崇臟腑辨證的就考慮臟腑，而單純的臟腑辨證又會因為對臟腑之間關係的把握不一出現各式各樣的思路，有人傾向於從脾胃論治，有人傾向於從肝論治，有人傾向於從腎臟辨證，結果出來了各式各樣的方子，那麼究竟誰的有效呢？誰的是真證、誰的是假證？

四、疑難雜症中如何把證統一起來？

這個目前是有很大的爭議，而且對於此種情況，就是全國名老中醫、國醫大師有時候也難以良好溝通，因此中醫的會診向來有趣，會診結束拿著十幾個方子吃誰的呢？就是專家會診辨證一致，但是用藥各不相同，藥量不同，吃誰的方子呢？而由此也產生了病人門診看病的問題，一些病人為了看病到處看醫生，門診遇到一個病人一次掛九個專家的情況，這樣的情況下誰的是對的誰的是錯的？有時候並不好判斷，也總不能拿回去一個一個的實驗吧？因此，對於中醫來講，看病最好認住一個醫生，這樣有利於從前到后的把握病情，在病情治療效果不佳的情況下可以調換醫生，如果反覆調換醫生，最後也就越發凌亂，反而貽誤病情。

對複雜疾病的辨證至今是一個複雜的問題，在中醫內部也並不能很好的統一起來，這對中醫來講是常態，但是對於社會群眾來講就會造成迷茫、不理解。一些病人看了多個醫生，一個醫生一個說法，結果不知道怎麼辦了。而這個問題解釋不清，對於社會大眾接受中醫也就不是順利的事情，一方面醫生說的不一致容易被人誤解，特別是一些反對中醫的人和組織，會認為中醫沒有章法；另一方面，會造成中醫醫生之間的互相不信任。因此，真證假證有時候就是學問。

很多人總希望在疑難雜症治療中找到證的統一，或者找到最好的方子，而現在中藥西化的道路就是這個樣的目的，非要從中找尋單一的靶點。這是一個方向，但對複雜的中醫來講可能只是一個研究分支，代表不了全部。一個大學老師曾經說：十人十方，但不可能十個方子都有用，其中肯定有一個是最好的。這就如同登珠穆朗瑪峰，從南北都可以，但是總有捷徑。如此想來，中醫在證的規範和統一上、在探討如何準確辨證的問題上還是需要做很多的文章。這就需要從培養真正的中醫入手，儘管病情複雜，辨證不易，但是萬變不離其宗，做醫生就是要從複雜的病情中找尋有價值的線索資料，進而完美的解釋病情，而這個功夫就需要認真的從中醫理論中學、從實踐中總結了。