成人肺結核病的胸部X線片和CT表現
1Department of Radiology, College of Medicine, Soonchunhyang University, 23-20, Bongmyung-Dong, Chunan 330-100, Korea.
成人肺結核病是指最初在成人中發生的原發性結核感染。 由於公共衛生措施的改善和抗結核化療的出現，現在少年兒童的發病率明顯下降，但是也使成年期易感肺結核的可能性增加[1-3]。 另外，胸部X線片典型地顯示與AIDS相關的肺結核中與原發感染有更相似的表現，所以在本文中，我們闡述了無艾滋病患者的成人發病肺結核的X線和CT表現。
肺結核通常涉及一個肺葉，但是同時涉及兩個或兩個以上的患者，並不少見，所以當發現這樣的病例的時候，並不能排除肺結核[2]。 在X光片上，病灶通常表現為比較緻密的、較為均勻的、界限清晰的陰影（圖1）。
圖1B、CT掃描可見右側肺門淋巴結腫大
圖1C、右肺中葉外側段可見長條樣較高密度灶，密度較均勻，邊界較清晰
在解剖學上通常比較局限，或者更常見的是一個葉。尤其是免疫功能低下，糖尿病或正在服用皮質類固醇的患者，肺葉或段性肺炎分解成空洞或者單純膿瘍（圖2）。
圖2A、46歲男性糖尿病患者進行性原發性結核病。A，平片顯示右上葉肺實變，並空洞可能（箭頭 ）
圖2B、CT顯示右肺上葉厚壁的大的空洞，右上葉支氣管壁增厚
原發性結核在約10％的患者中表現為孤立性空洞性浸潤（圖3）。在CT掃描中，腔的壁可以是厚的或薄的，光滑的或不規則的（圖2和3）。
圖3A、一名40歲男性患者的肺結核出現孤立性空洞病變。平片顯示右肺下葉有空洞病灶。
圖3C、CT掃描顯示右下葉后基底段有空洞。 空腔包含空氣液平（箭頭）並且具有局部的結節壁增厚。
空腔中的氣液平是常見的。帕爾默[2]指出，原發性肺結核可以影響任何葉。儘管下肺部受累是原發性肺結核的特徵，但上肺的發現不應排除對肺結核的診斷。急性支氣管肺結核傳播是由感染的淋巴結破裂，進入支氣管，從而引起肺葉的感染。支氣管播散型肺結核，CT表現為大小不等的結節樣等密度灶體，其包括2-3毫米細支氣管結節、4-10mm腺泡陰影，並且大小葉實變影（圖4），CT掃描可以精確地顯示播散的程度，並能顯示X線片上不能顯示的肺部細微部位的的損傷。
圖4A、34歲女性患有支氣管播散的肺結核。平片顯示右肺下野邊界不清，大小不等的結節
圖4B、高解析度CT掃描顯示細支氣管周結節（箭頭）和較大的腺泡結節（箭頭）。
圖4C、CT掃描顯示小葉實變（箭頭）和腺泡結節（箭頭）。
淋巴結腫大一般情況下在感染肺葉同側，然而，在縱膈內腫大淋巴結可以累積對側，可以出現與肺部病灶不統一的情況；右氣管支氣管組最常受累。在增強的CT掃描中，直徑大於2cm的結節中心區域密度低，周邊邊緣增強[4]。大葉性肺炎，如果伴有肺門或縱隔淋巴結影像學可見增大，強烈提示結核性感染（Fig 1），這種組合對診斷有很大的幫助，但是很多患者並沒有出現這種情況。另外，還有不常見的腫大的淋巴結，增強后可以出現混雜密度的改變（圖5），雖然不尋常，但是可以發生在AIDS的患者。
圖5A、結核病在19歲男性中表現為肺內無實質病變的淋巴結腫大
圖5B
A，平片顯示雙側上縱隔擴大，右側肺門擴大。B，在CT增強掃描后，可以看到廣泛的淋巴結腫大，具有中央低密度和外周邊緣增強。
大約10％的新髮結核感染可能發生胸腔積液[2]。 成人艾滋病患者的頻率較高。雖然淋巴結可能會擴大，但是當出現胸腔積液時，很少會在放射圖上看到肺部病變。然而，肺部小病灶通常在病理檢查時發現。MedIan等[5]屍檢報道中，在所有未被確診結核性胸腔積液的患者中，都有一個實性結節，一半以上的患者為多灶性病灶。CT可能有助於確定結核性胸腔積液患者鄰近胸膜間葉結節灶（圖6）。
圖6.一名38歲的女性胸腔積液。 心室層面的CT掃描顯示胸膜前間隙和胸膜間隙胸腔積液。 假設的實質結核病灶（箭頭）鄰接右中葉的臟層胸膜。
在粟粒性疾病的早期，胸部X光片可能顯示正常。 在一周或更長時間內獲得的隨訪X線照片，通常顯示出兩個肺部結構顯示模糊（圖7）。 1-2毫米的典型結節甚至可以在晚些時候被識別（圖8）。 高解析度的CT掃描結果顯示，瀰漫性網狀結構在肺部廣泛分佈的1-2mm的結節較差或清晰（圖7和圖8）。
圖7.50歲男性粟粒性肺結核。平片顯示右肺霧化不清。心室水平的高解析度CT掃描顯示1〜2mm結節（箭頭）和網狀密度（箭頭）。
圖8. 24歲女性粟粒狀結核病。平片顯示右肺有多發性結節。高解析度CT掃描顯示整個肺部相對明確的1〜2mm結節。 肺部周圍區域可見網狀密度（箭頭）。
圖9.肺結核出現在一名26歲女性的支氣管內受累。平片顯示右中葉邊界不清的陰影，CT顯示支氣管內徑變窄（箭頭）氣管鏡檢查證實支氣管內受累。
圖10.肺結核在52歲女性中出現多發性大結節浸潤。平片顯示雙肺多髮結節性病變。B，奇靜脈弓水平對比增強掃描顯示多發低密度結節性病變，伴有小空泡（箭頭）。
圖11.肺結核出現為腫塊病變。A，平片顯示肺右中葉大腫塊。B，左心房水平對比增強CT掃描顯示右中葉有較明確的高密度腫塊。
圖12/48歲女性，初期為成人呼吸窘迫綜合征，后出現粟粒型肺結核
A，在入院時獲得的平片顯示兩肺斑片樣、結節樣影，邊界不清；B，在A后24天獲得的高解析度CT掃描顯示了不明確的無數微小結節，網狀密度（箭頭）和磨玻璃樣陰影。
胸部X線片可能在原發性結核病患者中表現為正常[3]。 這些患者被認為臨床上患有支氣管疾病。 在這些患者中，CT掃描可能顯示支氣管內病變。伴有或不伴有肺不張的結核病的患者，通常合併急性肺炎和支氣管邊周的巴結腫大。在CT掃描中，涉及的支氣管狹窄或阻塞，支氣管周圍軟組織增厚（圖9）， 支氣管壁增厚，或小支氣管淋巴結腫大[6]。
成人發病性肺結核可表現為孤立性或多發性大結節性浸潤（通常稱為結核瘤）[1-3]。 浸潤通常是規則的，邊緣光滑或粗糙， 在CT掃描中可以看到病灶或周圍的衛星結節的空洞。他的病變衰減通常很低，用對比劑增強的最小強度並不顯示（圖10）。成人發病性肺結核可能在X線片和CT掃描中表現為軟組織腫塊密度[3]（圖11）。 當CT掃描結果顯示腫塊組織病理學檢查顯示為良性時，應把結核考慮在內。
成人呼吸窘迫綜合征可能是成人型肺結核的併發症，尤其是粟粒型肺結核。 瀰漫性血管內凝血病在粟粒性肺結核中很常見，可能導致肺出血和成人呼吸窘迫綜合征[1]。 在這些情況下，連續胸部正點陣圖顯示可以在回顧過程中檢測到與粟粒型肺結核一致的變化（圖12）。
REFERENCES
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