高血壓及特殊類型高血壓選用藥原則
雖然高血壓治療已有巨大進步，但控制率仍不理想，單一藥物治療有一定局限性，聯合用藥近年來受到廣泛關注，並作為jnc —vi及who/ish降壓指南藥物治療重要原則之一，高血壓的診治觀念得到了更新，高血壓病不僅是血液動力學異常疾病，而且也伴隨脂肪、糖代謝紊亂和心、腦、腎等靶器官的不良重塑。因此治療要在有效控制血壓水平的同時，改善上述諸代謝紊亂，預防和逆轉靶器官的不良重塑，這是降低心血管併發症的發生和病死率的關鍵。
1 高血壓降壓目標降壓目標即理想血壓水平，應將血壓降到最大能耐受程度，在此水平上心血管併發症的危險程度最低。Dalby 、GPPT 、GBPCS 等研究隨訪3 ～10 年 ，治療組高血壓病患者心血管併發症的發生與死亡仍遠遠高於同地區血壓正常人群，最有可能的解釋就是這些患者得到的血壓下降並不是最適當的，因此要達到理想血壓水平是十分重要的。什麼是理想靶血壓水平? 迄今為止，規模最大、為期3 年的HOT 臨床試驗已圓滿結束，其結果顯示血壓下降到138/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 時，心血管事件的發生率最低。此外，血壓下降到此水平以下也是非常安全的。
2 高血壓患者的藥物治療
2.1 初始藥物治療和藥物聯合應用
2.1.1 初始藥物治療 原則上應該根據患者的情況選擇不同的藥物，而不強調一線藥物的作用，堅持以個體化為治療準則。WHO/ ISH 認為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、β 阻滯劑、ACEI 、CCB 、α 阻滯劑。美國國家聯合委員會(JNCVI)報告指出：患者的初始治療，如果沒有用其他藥物指征，應該選擇利尿劑或β阻滯劑，因為大量隨機對照臨床試驗證明，這兩種藥物能夠顯著降低患者的發病率和病死率。不耐受或無效時，再使用ACEI 、CCB 、α 阻滯劑。
2.1.2長效藥物 新的WHO—ISH 高血壓治療指南在藥物劑型上提倡1次/d的長效製劑，其優點在於：患者易於接受；比短效製劑降壓更持續、更平穩，並有可能保護靶器官；服用長效製劑能避免服用短效藥物的患者，因漏服或在夜間可能出現突發性血壓升高而導致心血管性猝死的危險性增高。
2.1.3 小劑量聯合用藥 藥物治療從小劑量開始以減少不良反應，如果患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量，可以通過聯合用藥最大程度地降低血壓，將可能存在的與劑量相關的副作用減少到最小。如果一個藥物的療效反應很差，或是耐受性差，可換另一類型藥物，而非加大第一個藥物劑量或加用第2個藥物。
3 特殊類型高血壓或併發症或合併症選用藥物原則
3.1 老年高血壓 老年人收縮壓是冠心病、心力衰竭、腦卒中、晚期腎病總病死率的危險因子，收縮壓升高比舒張壓升高更危險。經美國SHEP 、Syst Eur、Syst China三組臨床試驗證明，降壓治療組可降低這類患者心血管併發症的發生與病死率。老年人由於球旁器退化，血漿腎素活性(PRA)較低，肝腎功能均有不同程度減退，用藥劑量應為年輕人的1/2。首選長效鈣拮抗劑，對單純收縮期高血壓有特效，其次為ACEI 。老年人降壓標準應和年輕人一樣＜140/90 mmHg，收縮壓可＜160 mmHg，如不能達到，則越接近正常越好。避免使用能引起體位性低血壓的藥物(如α 阻滯劑、大劑量雙氫克尿噻) 和影響認知能力的藥物(如可樂定、甲基多巴) 。85歲以上老年高血壓是否要治療仍有爭論，但血壓極高者或有靶器官損害者應採用藥物治療。
3.2 高血壓左室肥厚(LVH) 是高血壓最重要併發症，血液動力學因素(容量和壓力負荷) 和神經體液因子(如腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、內皮素、加壓素等) 綜合作用導致了LVH ，後者較前者更為重要。各種降壓藥，除了肼苯噠嗪和長壓定外，都可減少LVH ，限鹽、降低體重對減輕LVH 都有效，ACEI+利尿劑的作用比其他葯都好。LVH 的心電圖指標改善預示心血管疾患的危險性減少，但尚不清楚是LVH 減輕的作用還是血壓下降的作用。
3.3 冠心病心絞痛或Ml （心肌梗死）降壓對冠心病患者肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經緊張。此類患者首選β 阻滯劑與長效鈣拮抗劑。MI 后應當用無內在擬交感作用的β 阻滯劑，可減少再發MI 和猝死，MI 后也可用ACEI 。CCS 1臨床試驗證實卡托普利早期治療急性MI(AMI)是安全和有益的，特別是對前壁梗死、心率正常或偏快者益處更大。ACEI 可預防心力衰竭，減少病死率，如為無Q 性MI 或MI 后心功能良好者可用維拉帕米或地爾硫) ，有些高血壓病患者合併LVH ，發作心絞痛不一定有冠狀動脈狹窄，是因為心肌氧供需失衡。
3.4 腦血管病 高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險的因素。一般認為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高(如＞180/105 mmHg) ，應暫停用降壓藥，直至病情穩定，否則過度降壓會明顯減少腦血流量。腦梗死時用溶栓療法24 h內要監測血壓，只有血壓在＞180/105 mmHg時，才可以用靜脈注射降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高，應緊急降壓。
3.5 腎臟病變 已知所有CCB 與ACEI 都有腎臟保護作用。著名的AIPRI 試驗結果表明，雙通道排泄的苯那普利長期應用可降低腎功能不全患者尿蛋白，延緩腎衰進程。血壓應降至130/85 mmHg, 若蛋白尿＞1 g/d的目標血壓應為125/75 mmHg 。在腎功能不全患者首先用ACEI ，特別是雙通道排泄的，但應從小劑量開始，密切觀察腎功能變化。若內生肌酐清除率＜30 ml/min, 一般不用ACEI ，此外還可選用CCB ，襻類利尿葯和α 阻滯劑。
3.6 高血壓合併糖尿病 改善生活方式和降壓藥物治療具有同樣作用, 須將血壓控制在130/85 mmHg 以下。ACEI 、α 阻滯劑、鈣拮抗劑和小劑量雙氫克尿噻最適用於這種患者。雖然β 阻滯劑影響周圍血流，延長低血糖時間，掩蓋低血糖反應癥狀，但糖尿病患者用雙氫克尿噻加β 阻滯劑治療對減少冠心病病死率和總的心血管事件肯定有效。非胰島素依賴型糖尿病有1/3合併有腎病，是腎病最常見病因之一。降壓治療可延緩或阻止腎功能損害進展，延長壽命。降壓藥的選擇對有無腎病是十分重要的，有的藥物本身可加速糖尿病代謝併發症的發生。ACEI 、α 阻滯劑和利尿劑降壓治療后，可使患者在蛋白尿出現之後存活10 a由30%增至80%。ACEI 是首選藥物，它不僅能減慢性腎病進展，在血壓正常糖尿病患者也是如此，這是近年來ACEI 臨床應用最大突破，若ACEI 不適合應用則考慮血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。一般要將血壓降至最低水平即可維持主要臟器的灌注壓就可，這樣可加強抗腎病的療效。
3.7 高脂血症 首選減體重，限總熱量、脂肪酸、膽固醇(TC)、食鹽、酒，加強體育鍛煉。大劑量雙氫克尿噻及襻利尿劑使TC 、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)一過性升高，但調節飲食可減少或消除這種副作用。小劑量雙氫克尿噻無這些副作用，用雙氫克尿噻能肯定減少這類患者的猝死率、總病死率及MI 再發率。α 阻滯劑可降低TC ，增加高密度脂蛋白(HDL)。ACEI 、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑及中樞交感興奮劑對血脂起中性作用，而他汀類葯對冠心病和腦卒中有初級和次級預防作用。