乳腺癌治療的省思：最適合病人的治療才是最正確的

最近在美國引起報章、及電視新聞討論的乳管原位癌（ductal carcinoma insitu）治療是否過度了，是起因於一篇發表於美國醫學會雜誌（Journal of American MedicalAssociation,JAMA）的文章，題目是「乳管原位癌診斷後之乳癌死亡率」，針對超過十萬名診斷乳管原位癌婦女的長期追蹤，探討這些病人後來因乳癌死亡的機率有多少？因乳癌死亡的危險因子有哪些？有趣的是，從事這項大數據分析的作者是加拿大的學者，使用與談討的，卻是美國的病人與資料（Surveillance,Epidemiology, and End Results, SEERregistry）。文章的結論沒有爭議之處是，乳管原位癌預后良好，二十年的長期追蹤，只有3.3%病人死於乳癌。文章的另一結論，也是引起討論與爭議的是，乳房全切，或是放射線治療，雖然減少了同側乳房得到侵襲性乳癌的機率，比起一開始只接受部分乳房切除的病人群，最後因乳癌死亡的機率並沒有因為更積極的治療（乳房全切、或局部切除加放射線治療）而降低。這樣的分析結果，挑戰了行之多年的乳管原位癌做局部切除加上放射線治療的必要性。

這個研究的結論所提出的反省是，癌症的治療，不管零期（原位癌又稱零期癌）、或一期至四期，目標應該是免除病人因癌症而死亡。如果更積極甚至激烈的治療手段並沒有降低因癌症造成的死亡率時，醫界是否應該修正腳步？我想起一百多年前首創根治性乳房切除術（radicalmastectomy）來治療乳癌的Dr. William Halsted。他說不這麼大刀濶斧治療病人的醫生的情結，是一種錯誤的慈悲－mistakenkindness。在19世紀末的年代，乳癌病人不僅沒有早期診斷疾病的工具，除了手術之外，也沒有其他可行的治療選項。Dr.Halsted認為除了乳房完全切除之外，澈底清除腋下及胸壁上的淋巴結，甚至切除胸肌，也就是根治性乳房切除術，才有治癒乳癌的機會。這個Dr.Halsted的不要持錯誤慈悲情結的權威教誨，一直要到1970年代后，才被挑戰與推翻。今天，由於對乳癌病程進展的了解，也拜乳癌早期診斷之惠，多數病人可以接受乳房局部切除的手術，免去了體膚永遠嚴重毀損的後果。

一般說來，原位癌被認為是無轉移潛力，卻是具遠端轉移潛力的侵襲性癌前身。所以原位癌的治療，基本上是患部的切除即可，包括子宮頸的原位癌，或膀胱的原位癌，皆是如此。而乳管原位癌在患部切除后，大約有兩三成機會，在同側乳房再次發生病變，包括原位癌或侵襲性癌。如果局部切除後接受放射線治療，可以減少一半的再度發病機率。因此，多年來，不管是乳管原位癌或是侵襲性癌，放射線治療被認定是乳房局部切除術后的標準治療。

然而，隨著乳房攝影篩檢的普遍，乳管原位癌的診斷率大大增加。有的乳管原位癌甚至只有不到0.5公分的大小。對於這麼小的乳管原位癌，在患病完全切除后，真的還需要放射線治療嗎？筆者過去工作所在地波士頓的DanaFarber CancerInstitute，多年前曾經發表他們的小型臨床試驗觀察，做出放射線治療的必要性，是不因乳管原位癌的大小而異的結論。因此，乳管原位癌不分大小，只要是選擇局部切除，都會繼之以放射線治療。

如果我建議一個乳管原位癌病人只做局部切除，不做放射線治療，在波士頓地區，特別是在我的放射線腫瘤科同事眼裡，可能就是犯了Dr.Halsted所描述的「錯誤的慈悲」（mistakenkindness），因為我可能會害了這個病人再次得到同側乳房病變。問題是，為什麼最近這個大數據分析，發現乳房全切或是局部切除加放射線治療，並沒有比只做局部切除沒有放射線治療減少乳癌死亡率？所以，所謂lessis more, more is notmore。在腫瘤治療里，並不是愈多的治療就會得到愈好的結果。其實，近幾年來，美國的一些乳癌專家意見領袖開始在提出呼籲，要重新思考目前對乳管原位癌治療是否過度了。這篇大數據分析，無疑地再度對激烈式治療乳管原位癌的必要性提出質疑。

《紐約時報》及美國公共電視新聞都針對這篇文章訪問了許多乳癌專家。多數人都同意乳管原位癌是預后良好；目前的標準治療可能是太過度了。可是，如同Dr.Halsted的根治性乳房切除術實行了80年後，才因大型臨床試驗證實其不必要性。乳管原位癌要改變現行的治療方式，恐怕也還要有一段時間。

話說回來，原位癌也好，侵襲性癌也好，每個病，每個病人，都有獨特的故事，有的慢慢開展，有的來勢洶洶。精準醫學時代的精神，是細細地讀病人和疾病在告訴我們的故事，思考最適合他（她）的治療。一味堆疊以為會有好處的治療，可能會是Dr.Halsted所說的「錯誤的慈悲」（mistaken kindness），反而傷害了病人。

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