25例消化道患者術后經鼻腸管腸內營養的護理

我科自2004年5月至2006年11月對25例消化道手術患者實施經鼻腸管腸內營養，護理效果滿意。現介紹如下：

1.臨床資料

男16例，女9例，年齡47～72歲，平均58歲。食管下段癌5例，胃癌8例，胰頭癌1例，結腸癌6例，潰瘍性穿孔5例，除胰頭癌患者行腹腔神經叢阻滯／空腸膽囊吻合術外，余腫瘤患者均行根治術；胃穿孔患者行胃大部切除術2例，單純修補術3例，置管最長8d，最短5d，平均6.8d。

2.置管方法

術前常規準備完成，術前經鼻將胃管與營養管用絲線在頭部捆綁，同時置人胃內，在鼻部用膠布固定胃管，術中將營養管與胃管分離，送至空腸吻合口遠端20～30cm處拔出導引鋼絲，並固定在鼻部記住標記。

3.結果

11例出現腹脹，2例輕度腹瀉，無1例噁心嘔吐、反酸，肛門排氣時間(3。5±1.5)d，無1例脫管，全部完成營養治療，護理效果滿意，無護理併發症。

4.護理

認真評估患者術前的生活習慣、身體狀況，選擇合適的營養液。

在實施腸內營養前應向患者詳細解釋腸內營養的意義、優點，告知患者配合要點，介紹成功病例，給予心理支持，使其增強信心，消除恐懼心理。

妥善固定營養管，防止滑脫，移動、扭曲，每日觀察體外長度，並保持其清潔。

本組均於術后第1天(術后24h)即開始經營養管緩慢持續滴人生理鹽水或5％葡萄糖鹽水，500mL／24h內勻速輸注完，第2天給予米湯或配方奶或腸內營養混懸液1000mL／24h輸完，若耐受好至第4天逐漸增至2000mL／24h，以此量維持至術后第8天，然後恢復常規飲食。營養液溫度37～38"C，夏季可直接輸入。每日輸注前後均以溫開水或生理鹽水20mL沖洗管道，防止營養液殘留堵塞管腔。在輸注過程中要經常觀察巡視，及時了解患者的感受，根據患者的耐受情況及腹部體徵調節滴速。營養液要現配現用，嚴格無菌操作，每日更換輸注管。

正確記錄出入量，觀察患者有無口渴、皮膚黏膜彈性及尿量變化，定期檢查肝、腎功能及白蛋白、血糖的變化，準確留24h尿測定氮平衡，以評價腸內營養的效果。

5.討論

實施腸內營養，避免腸道屏障破壞和菌群移位

消化道腫瘤或潰瘍常因攝入少、消耗大、消化吸收不良而發生營養不良，特別是中老年人，加之手術創傷，術后禁食時間長，使機體消耗進一步加大，免疫力低下，組織修復障礙，影響患者術后恢復及併發症的發生，屈彥才等認為只要腸道有功能，應首先實施腸內營養，並且越早越好。

應用鼻腸管早期實施符合生理要求的營養液可以刺激產生神經反射和內分泌激素的作用，使腸道存在著整體的調節機制，利於胃腸道功能恢復。研究證實，只要提供不低於總熱量的20％的腸內營養，就可以減少腸內細菌過度生長，避免腸道屏障功能的破壞與腸道菌群移位，維持胃腸道正常的結構和生理功能，保持機體的正常免疫功能。改善和糾正患者低蛋白血症和營養不良狀態。

腹瀉和腹脹需要注意的事項

腹瀉和腹脹是腸內營養過程中最常見併發症，少數患者甚至因為腹瀉被迫停用，嚴重者可出現脫水、發熱、電解質紊亂、腎衰竭甚至死亡。腹瀉的原因有：①腸內營養液的滲透過高，機體通過高滲膳食攝入過多的蛋白質和鈉、水分攝人不足，同時高滲的營養液進入腸內后將體內的水分帶入腸腔，引起腹瀉、脫水、高鈉高氯、氮質血症等改變，臨床稱為「管飼綜合征」；②小腸對脂肪不耐受；③食物在腸腔內時間過短，膽鹽不能重吸收；④食物中葡萄糖被結腸內細菌轉化為乳酸；⑤營養液污染；⑥營養液溫度過低，⑦低蛋白血症導致的腸黏膜水腫。

為避免管飼綜合征，在開始進行腸內營養時，濃度輸入的容積、濃度與速度應從低值開始，逐漸調節至患者能夠耐受的程度，速度和濃度不可同時增加。我們多採用自行配方飲食，初期濃度不宜過高速度由40-60mL／h，3～5d后可達100～125mL／h，再逐漸增加濃度，直至達到能夠耐受並滿足營養需要的濃度、速度和總量，通常是5～10cl時間。

鼻腸營養管護理是腸內營養成功實施的重要環節

腸道對營養液不適應引起的腸痙攣、腹脹、噁心和嘔吐應適當減慢輸注速度和濃度，減少輸注量，同時可在靜脈輸液中加人654-2解痙。需注意的是給糖尿病患者和其他胰腺疾病患者應用普通腸內營養液可導致高血糖，應改用低糖飲食，加用胰島素，也可用瑞代，並監測血糖，防止血糖劇烈波動。

我們通過對25例消化道患者手術腸內營養的臨床實踐體會到，鼻腸營養管的護理是腸內營養成功實施的重要環節，加強基礎護理，強調心理護理，做好營養管的固定，選擇合適的營養液，嚴格掌握輸注方法、量、速度、濃度、溫度，並保持通暢及併發症的預防是做好腸內營養護理的重要措施。

原作者：王廷愛 周艷群 葉青