雙聯抗血小板究竟要用多久？[心血管筆記]

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背景

關於支架術后雙聯抗血小板（Dual Antiplatelet Therapy,DAPT）治療的時長問題一直以來都是冠脈領域爭議的焦點。此前的指南都針對不同群體的患者給出了相應的推薦，2016年3月份在線發表在JACC，並在ACC年會上公布的《2016ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of DualAntiplateletTherapy in Patients With Coronary Artery Disease : A Report oftheAmerican College of Cardiology/American Heart Association TaskForce onClinical PracticeGuidelines》納入了12項針對該問題的臨床研究的結果，旨在統一這一問題的口徑，讓大家對雙聯抗血小板這一問題有更深入的認識。新的指南更強調個體化的治療，以及權衡缺血與出血的風險。

指南更新要點

1.對於絕大多數冠心病患者而言，DAPT治療的時長需要綜合考慮缺血風險與出血風險來評判。臨床醫生應在充分了解患者兩方面風險后，作出決定。尤其應考慮對患者進行相關風險評分（見文章最後）。

2.對於穩定的缺血性心臟病患者，推薦在DES支架植入術后使用DAPT達6-12個月，BMS植入術后≥1個月（I）；更長的時間（>12個月）「或許有用」（IIb）。而對那些更高出血風險的患者而言，DES支架植入術后縮短DAPT時長（3月）也是合理的（IIb）。

3.在ACS（STEMI與NSTE-ACS）患者中，推薦使用≥12個月的DAPT治療（I）。更長的時間也許合理（IIb），尤其對於那些無高出血風險或在DAPT過程中沒有發生出血的患者中更是如此。

4. DAPT治療中應使用低劑量的阿司匹林（75-100mg）。

5.對於接受支架術后的ACS患者來說，DAPT治療中的P2Y12抑製劑可以使用替格瑞洛或普拉格雷作為氯吡格雷的替代藥物（普拉格雷僅用於既往無卒中或高出血風險的患者）。對於藥物治療的患者，替格瑞洛更優於氯吡格雷（IIa）。

6.對接受CABG的穩定冠心病患者，術后應儘快啟動DAPT治療並持續12個月以促進靜脈橋血管的通暢（IIb）。

7.擇期的非心臟手術應至少推遲至BMS支架植入后30天，在DES支架植入后6個月（I）。如果手術要求暫停P2Y12抑製劑，那麼起碼應保留阿司匹林（I）。

DAPT評分系統的要點

作為目前DAPT治療的新危險評分，該評分系統來源於發表在JAMA上的根據Dual AntiplateletTherapy研究中總結得出的公式，該研究納入了11個國家共11,648例患者的數據。

具體項目如下：

若DAPT評分≥2分，延長DPAT治療時長獲益大於風險

若DAPT評分<2分，延長DAPT治療無額外獲益

參考文獻

Levine GN, Bittl JA, Brindis RG, et al.2016 ACC/AHA GuidelineFocused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapyin PatientsWith Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol2016;doi=10.1016/j.jacc.2016.03.513.

Yeh RW, Secemsky E, Kereiakes DJ, et al.Development andvalidation of a prediction rule for benefit and harm ofdualantiplatelet therapy beyond one year after percutaneouscoronary intervention:an analysis from the randomized DualAntiplatelet Therapy Study. JAMA. 201626;315(16):1735-49. doi:10.1001/jama.2016.3775.