幾乎，算了，不是幾乎，是每年，真的是每年，眼科都會收到各種鞭炮爆炸引起的眼外傷，輕者門診處理回家繼續過年，重者則要冒失明甚至眼球摘除的風險。實在是令人扼腕。

在閱讀下文之前，先強調一個原則，那就是：眼外傷一定要去專業的眼科進行檢查，小診所和基層社區是沒有條件排除重大隱患的！！！

爆炸傷之一：開放性眼外傷

開放性眼外傷即眼球有貫穿性傷口的眼外傷，是最常見的眼外傷。眼球內部因開放性眼外傷與外界連通，造成的直接後果就是眼球會有感染的可能，甚至因此伴有眼內異物或眼球內容物溢出。

因為鞭炮爆炸引起的開放性眼外傷的診斷通常並不困難，根據眼球表面的傷口即可判斷。但部分情況下眼球傷口處於比較隱匿的位置，則需要藉助輔助手段加以診斷。如在某些少見情況下，眼球遭爆炸力衝擊下的鈍挫傷可以造成眼球後半部分或結膜下眼球壁的撕裂，這時候患者眼球前半部分是完整無傷口的，但患者多有視力嚴重降低甚至無光感、眼壓極低、玻璃體內大量積血等癥狀體征。此時不應對患者施以過多的眼部檢查，以免擠壓眼球加重傷勢，而應在排除金屬異物的前提下，儘快進行核磁共振檢查以明確眼球後部破裂傷（如難以排除金屬異物的可能，可以行眼眶CT檢查）。

在爆炸引起的某些細小異物穿通傷病例中，由於致傷物致傷后眼球壁迅速閉合，且傷口處於隱蔽位置或被表面的出血掩蓋，也很難發現傷口。此時患者眼壓多數正常，視力下降很少甚至無異常。

開放性眼外傷的治療多數都需要手術。手術首先要恢複眼球的完整性，取出眼內異物，如眼球有破裂傷口，應儘快予以縫合。其次要盡量恢複眼內結構的秩序，如對於虹膜的損傷要儘可能修復，外傷性白內障要適時摘除。如果眼外傷波及到玻璃體，如玻璃體出血、瘢痕機化等，要及時行玻璃體切除術。

爆炸傷之二：閉合性眼外傷

與開放性眼外傷相對應，閉合性眼外傷是指眼球壁保持完整的眼外傷，眼內組織並不與外界連通。開放性眼外傷和閉合性眼外傷都是眼球傷，之所以將眼球傷分為開放性與閉合性，原因在於二者的診斷、治療上有根本區別。如開放性眼外傷一般有感染的可能，而閉合性眼外傷通常不會感染；開放性眼外傷更需要急診施行外科處理，而閉合性眼外傷通常可以觀察一定時間再決定如何處置。

閉合性眼外傷的原因，從狹義上講多數是外力導致的鈍挫傷，比如拳擊、撞擊、爆破氣浪衝擊等等；從廣義上還包括非機械性眼外傷，如酸鹼化學傷等等，此處不做贅述。這類巨大的外力經由眼球組織從前至后的傳導，可能會造成從眼瞼到眼球甚至到眼眶組織的廣泛損傷。一般眼球的閉合性外傷可以分別或合併表現為角膜擦傷、水腫，前房積血，虹膜根部完全或不完全離斷，晶狀體脫位或半脫位，玻璃體積血，視網膜水腫、出血以及視神經挫傷等等，視力下降情況根據傷情可以從輕微下降到完全無光感。

接診閉合性眼外傷首先要觀察患者的視力情況，視力下降不明顯的一般病情不會太重，但仍不能掉以輕心，要高度注意患者受傷眼的前房是否有加深，觀察數周患者眼壓情況，謹防外傷引起的青光眼。如果視力下降較明顯，則要認真做眼前節和眼底檢查，特別是要注意有無晶狀體半脫位的可能。如果患者視力下降明顯但眼科一般檢查未見明顯異常，就要考慮是否有視神經挫傷等可能性，需儘快建議患者到專業眼科行眼眶CT檢查和視覺電生理方面的測試。

爆炸傷之三：眼眶及眼附屬器外傷

相對於眼球外傷，在眼部爆炸傷里眼附屬器外傷相對較為常見，眼眶外傷少些。常見的眼附屬器外傷主要是眼瞼裂傷。眼瞼裂傷的處理原則同一般外科，但需要注意的是，在縫合修複眼瞼外傷的時候，要充分考慮到保留眼瞼的瞬目、閉合以及美觀功能，由於眼瞼血運豐富，不易感染，盡量不要切除眼瞼組織。同時，當眼瞼外傷設計上下淚小管的時候，一定要力求修復淚小管，以免影響患者的淚液收納功能。

眼眶外傷相對少見，但後果更為嚴重。眼眶壁的骨折一般好發於眶內側壁和眶下壁。眼眶內側壁的骨質常常菲薄如紙，眼部頓挫傷極容易導致眼眶內側壁骨折。當眼眶CT發現眼眶內側壁骨折時，要注意檢查患者眼球左右運動是否受限，以及眼球是否有凹陷發生，如有上述情況，則需要手術修復。如無上述情況，一般可以觀察數周再做決定，期間一定要囑患者不要做擤鼻涕的動作，以免鼻腔內細菌侵入眼眶造成嚴重感染。眼眶下壁骨折情況較為嚴重，一旦發生患者一般就會出現眼球凹陷、眼球運動受限，需要及時手術處理。

爆炸傷之四：非機械性眼外傷

眼部的非機械性爆炸傷常見的主要是熱燙傷，熱燙傷的處理基本同外科，但要注意防止出現瞼球黏連。

爆炸傷之五：眼部異物傷

眼部異物總體上還是屬於眼外傷的範疇，但可以從處理的角度單獨來談一談。眼科一般是以異物的解剖位置分為結膜異物、角膜異物、球內異物（根據具體位置又可以分為前房異物、玻璃體異物等）以及眶內異物等。

但從現場急救的角度，我們應該更加重視異物的理化性質。因為，在現場或基層有限的條件下，事實上是很難徹底排除掉危害嚴重的球內異物或者眶內異物的。對於第一時間急救處理而言，最重要的是脫離致傷因素、避免二次損傷和儘快排除球內、眶內異物等嚴重情況。

異物的理化性質主要要考慮兩個方面，首先就是異物本身的理化構成。眼部常見的異物大致可以分為比較活躍的異物和惰性的異物。比較活躍的異物一般是指容易發生化學反應的金屬，如鐵、銅等。這類異物需要儘早取出。因為鐵質異物在眼部會產生鐵鏽，而眼內的銅質異物可能會引起嚴重的非細菌性炎症，所以明確金屬異物的質地對於早期接診醫生就非常重要。不容易在眼部發生化學反應的異物一般可以成為惰性異物，一般有玻璃、砂石以及一些不容易發生化學反應的金屬如鉛、金、銀等。惰性的異物在眼內化學性質穩定，給醫生處置留出的時間相對就比較寬裕。

另一個要考慮的就是異物的化學性質，主要是異物是否呈明顯的酸、鹼性，以及異物是否與水發生化學反應等情況。如生石灰或電石異物，因為遇水可以發生化學反應，釋放出大量熱量或鹼性物質，對眼睛造成二次傷害，處理時就要先用干棉簽儘可能處理乾淨異物，再用中和劑或大量清水沖洗。但眼部爆炸傷一般不會有化學性質很激烈的異物。

眼部異物的現場處理

在初步判斷眼部異物的性質后，就要及時的清除異物。通常情況下，只要排除了生石灰、電石等遇水發生劇烈反應的物質后，使用大量的潔凈水沖洗眼部（包括眼外皮膚、結膜囊）都是正確的選擇。沖洗眼睛用水自然是越潔凈越好，如果在診所里，建議使用生理鹽水或林格氏液沖洗，但在現場急救中，礦泉水、涼開水、自來水等相對清潔的液體都可以使用。

由於眼部感覺神經豐富，因此眼睛受傷后的異物感、刺痛感比較劇烈，常常導致眼瞼痙攣（俗話說就是「不敢睜眼」「睜不開眼」），因此，沖洗眼睛必須要掌握一定的方法：沖洗時醫生或施救人員一手用食指和拇指分開上下眼瞼，必要時翻轉眼瞼（這個需要一定的技術），充分暴露結膜。將頭向患眼方向傾側，使患眼處於較低的位置（相對於另一隻眼，如果是雙眼受傷，則依次進行），另一手持水壺或水管等，讓水流輕柔的從內眥到外眥部沖洗，沖洗時囑咐患者上下左右轉動眼球，以便沖洗結膜囊的各部分。

沖洗時注意不要直接對著角膜沖洗，沖水工具與眼距離既不可太近，以免碰傷眼球，也不可太遠，致使衝擊力太大損傷眼球。適當的距離有一定的衝力可以把眼表面的絕大多數異物衝出眼睛。需要提醒的是如果本身有角膜炎症、潰瘍等疾病的患者千萬不可沖洗，以免角膜穿孔等加重病情。

沖洗的時間要根據眼部異物傷的具體情況判斷。一般粉塵、顆粒等異物，只要衝洗幾分鐘后眼部異物感緩解基本就可以了。但酸鹼傷要多衝洗一段時間，視情況至少要15分鐘以上，鹼燒傷要持續半小時左右為宜。

眼部異物的後續處理

充分沖洗后，有裂隙燈檢查條件的要馬上做眼部檢查，觀察異物是否去除乾淨，結合致傷情形初步判斷以及有無眼內異物和眶內異物等可能性。

如基本排除眼內、眶內異物，可以視情況給予患者抗生素眼水或眼膏以預防感染。一般來說，眼部異物感、刺激癥狀較輕，裂隙燈下角膜上皮損傷表淺的，可以點用抗生素眼水，推薦含有透明質酸成分的抗生素眼水，既有預防感染作用，又有一定的潤滑作用。點用眼水的好處是患者可以及時發現視力等的變化，如果出現病情變化可以及早發現。

如患者角膜損傷較重、眼部刺激癥狀明顯，建議塗抗生素眼膏並包紮患眼。應當注意的一是不要使用含有激素的眼膏，二是不要將「眼膏」和「軟膏」混淆，軟膏是外用於皮膚的製劑，其純凈度、舒適度和輔料等都不同於眼膏。

最後就是要警惕眼內異物、眶內異物的可能，要詳盡的了解患者致傷時的情景，判斷致傷物是否具有足夠的動能射穿眼球壁。並仔細觀察患者的視力變化，眼表面有無傷口（有時傷口會隱藏在眼表的淤血下，很難發現）。必要時要及時向上級醫院轉診，行眼部X光檢查或其他檢查。

作者：老周