腦卒中後足下垂的康復治療
足下垂是由小腿的前肌群和外側肌群麻痹，而小腿后肌群痙攣牽拉所引起的，表現為不能背屈足部，行走時或是拖曳病足或是將該側下肢舉得較高，落地時總是足尖先觸地面的一種癥狀，因此在步行周期的擺動相，患者不能完成踝背屈動作，而形成特徵性的足下垂步態。
一、足下垂形成的原因：
曾認為足下垂是周圍神經損傷、脊髓運動神經損傷和肌營養不良所形成。足下垂多數是由於腰5神經或周圍神經損傷引起，第五腰神經根損傷可由轉移性神經纖維瘤、腦膜瘤壓迫脊髓圓錐引起。周圍神經損傷多為位於小腿前側的脛骨損傷引起，多數周圍神經損傷的原因為：外科手術或睡眠時對周圍神經的壓迫，石膏的緊壓和產科馬鐙的壓力引起。這些危險因素在體形消瘦的人群中可能增加，這些也可基於糖尿病性神經病變的基礎上。腓骨下段的損傷也可能引起腓神經損傷。Gathrie et al認為大腦損傷也可引起足下垂，並常伴有巴彬斯基征陽性和踝反射陽性，將其稱為「痙攣性足下垂」。後來Dietz認為：肌張力增加可能是綜合力學的原因——牽拉反射作用增加了僵硬度和關節周圍的肌肉、結構發生活化而發生了生物力學變化。按足下垂癱瘓類型可分為：弛緩性癱瘓和痙攣性癱瘓。弛緩性癱瘓又稱下運動神經元癱瘓或周圍性癱瘓是指脊髓前角細胞和腦幹腦神經運動核及其發出的神經軸突損傷，它是接收錐體束、錐體外系統和小腦系統各種衝動的最後共同通路，是運動衝動到達骨骼肌的唯一途徑。L5脊髓前角細胞損害則使踝關節及足趾背曲不能而形成弛緩性足下垂。痙攣癱瘓又稱上運動神經元癱，因其癱瘓肢體肌張力增高而得名。本文主要探討腦中風（上運動神經元損傷）後足下垂的康復方法。松原市中醫院推拿按摩科趙東奇
腦中風病人足下垂是由於中樞神經系統受損，反射性交感神經營養不良、神經血管萎縮而引起的一種併發症。也與調節踝關節伸肌體位反射（除外肌肉活動的背景下）以改變重力-支撐負擔水平的變化有關。中樞神經損傷后引起的足下垂是肢體癱瘓的表現形式之一，是痙攣期下肢伸肌痙攣模式的組成部分，也是制約步態及步行能力的重要因素。中樞神經損傷患者的足下垂是高位中樞神經損傷造成的運動障礙，以往一直認為其直接原因為小腿三頭肌肌群張力異常增高、痙攣所致。Carr等通過綜合大量有關的實驗和臨床研究后提出，痙攣不只是中樞失去對低位中樞的控制，也與肌肉纖維和肌腱的物理特性改變有關，而且很可能與制動和廢用有關。制動會引起肌肉、肌腱和結締組織被動和主動特性的改變，包括肌肉纖維類型、交叉橋結締組織的改變，肌小節的喪失、水分的喪失，膠原沉積和粘滯性的改變，造成肌肉僵硬、張力增高，構成了關節活動阻力增加的因素。如果小腿三頭肌持續痙攣得不到牽伸而致跟腱攣縮，將使得可逆性足下垂轉變為不可逆性足下垂。此外，由於患者長期制動，小腿前肌群（脛前肌）及外側肌群（腓骨長短肌）激活不足，肌肉出現廢用性肌萎縮，導致足背伸困難。這種足背肌/趾屈肌間肌力的不平衡，使得患肢足下垂、內翻及足跟不能正常著地，而顯得患側下肢較健側「長」，同時由於膝伸肌痙攣使得膝關節屈曲不充分，導致典型的代償性「划圈步態」。這對患者行走，上下樓梯及日常生活是很不利的。因此，糾正足下垂，打破伸肌痙攣模式，使踝部產生主動性踝背伸，對糾正步態，提高步行能力有很大意義。
二．足下垂的預防：
隨著康復醫學的進展，康復治療應從起病到恢復期貫穿於醫療護理各個環節和全過程中。對急性腦中風病人護理工作中預防足下垂是很重要的，通過對病人患側足早期的護理，防止足下垂的發生，有利於患側足的正常功能部分或完全恢復。有關這方面的文獻報道如下：
（1）溫熱療法：準備能容納足的小浴槽兩個，先將患側足浸於380-400溫水中8-10分鐘，再浸入180冷水中8-10秒，反覆3次，以溫水開始冷水結束，2次/d。
（2）布鞋療法：準備硬底新布鞋一雙（比病人的足大2-3號），將患側的一隻鞋（以鞋尖朝上、鞋跟朝下、鞋底向床尾欄杆、鞋面向病人）垂直固定在病人在床尾欄杆上。每晚臨睡前將患側的足放進鞋內，足跟處墊適量柔軟的海綿等物防止壓破足跟處皮膚，使患側的足略高於對側足3-5cm。每兩三個小時將患側足從固定的鞋內脫出檢查足部血運及皮膚的顏色，溫度和有無破損，按摩患足20分鐘再囑病人將足伸進固定鞋內。白天為病人的治療時間，可不用布鞋療法，急性腦血管意外病人在卧床期間，尤其夜間病人熟睡后都要用布鞋療法預防足下垂，直至能離床活動時方可停止。
（3）ROM訓練：首先以被動活動為主，從患足踝關節至腳趾，趾間各關節。每個關節均需輔以各個方向充分活動，使關節囊、關節周圍肌腱充分伸展。手法輕柔，用力由小漸大，2次/天，30分鐘/次。各關節充分被動活動后，對病人施以語言刺激，讓病人做足的聯合屈曲和聯合伸展動作，訓練要循序漸進，做不到不可強求。對肌張力高的肌群用安撫性質的按摩，使其放鬆，對肌張力低的則予以按摩和揉捏；對不能在床上做主動活動者，做患肢關節被動運動，通過病人的意念感覺和信心進行主動訓練。重新塑造患足的運動行為模式加上基本功能訓練。總之在腳趾將發生攣縮前期施以柔和的外力。關節被充分前拉、擠壓刺激感覺和運動，防止足下垂促進功能恢復[7]。
三．足下垂的評價：
目前尚無中樞神經損傷後足下垂的功能評價標準，但也可以借鑒骨科的綜合評價標準，以助於我們在治療過程中的療效觀察。目前評價標準可分為兩大類：第一類以優、良、差作為分級標準，如GREEN和LIOYD-ROBERTS馬蹄內翻足療效評價標準：
優：外形正常、跖行足；踝關節被動活動至少超過中立位10度，並主動回復到中立位；跖屈大於20度，活動（包括各種比賽）不受限制。活動中或活動后無疼痛；距跟關節至少有一半的活動度，中跗關節活動正常。
良：輕微足跟內翻，前足可靈活內收，足以適應正常活動的需要，並不感到不適；至少能背伸到中立位，跖屈<10度。距跟關節至少有一半的活動度，中跗關節活動靈活。今後的軟組織手術肯定不會影響以上功能。
差：比較明顯的足跟內翻，或伴有輕微的前足固定內收畸形；踝關節活動受限，各個方向活動度<10度；距跟關節僵（活動度<50%）,中跗關節活動度尚靈活;活動受限(包括比賽),訓練中或活動后疼痛;需要再做骨性手術[10]。
第二類以分值作為評分標準，如LAAVEG和PONSETI馬蹄內翻足療效評價標準：
病人滿意度：滿意5、較少滿意3、不滿意0；
功能：疼痛（足踝）無8、過度活動時疼痛6、正常活動時疼痛4、走路時疼痛0；
步態：正常5、向內旋轉或輕度跛行3、趾行步態或明顯跛行0；
踝關節運動：背屈>10度,跖屈>40度8、背屈5度-10度，跖屈20度-40度6、背屈<5度或僵直在中立位4、僵直在複發位0；
肌肉功能：①脛骨前肌移位：正常肌力8、部分肌力4、無肌力0；②小腿三頭肌：正常肌力8、部分肌力4、無肌力0；③脛骨后肌：正常肌力8、部分肌力4；無肌力0；
足外形：①發育：發育良好和跖行足8、發育不良和跖行足6、輕度弓形足或外翻2、明顯馬蹄內翻足或/和弓形足或外翻0；②足跟：中立位8、外翻<5度5、外翻>5度或內翻0；③前足：中立位8、內翻或外翻<5度5、內翻或外翻>5度0;④F-M角:>80度6、70度-80度3、70度0⑤放射學測量A：TC-AP角：≥25度5、10度-24度3、<10度0；B：TC-L角：20度5、10度-19度3、<10度0;T-M角:20度5、21度-30度3、>30度[11]。
（註：F-M角足縱軸與內外踝連線之間的夾角，角度愈小，畸形愈重。TC-AP角：正位距角。TC-L角：側位距跟角。T-M角：距跖角，距骨縱軸與第一跖骨的夾角）。
四．足下垂康復治療的常用方法：
（一）神經生理學療法（NPT）：又稱神經發育學療法（NDT）這是一類改善腦組織病後肢體運動功能障礙的治療技術。它是依據神經系統正常生理機能及發育過程，即由頭到腳、由近端至遠端的發肓過程，運用誘導或抑制的方法，使患者逐步學會如何以正常的運動方式去完成日常生活動作的訓練方法。在康復治療中常用的NPT技術有：Bobath技術、Brunnstrom技術、 PNF （proprioceptive neuromuscular facilitation）技術、Rood技術等。
（1）Bobath技術
Bobath技術是由英國的物理治療師Berta Bobath和她的丈夫 Karel Bobath共同創立，主要用於治療偏癱患者和腦癱患兒的一類訓練方法。此方法的特點是：通過利用關鍵點的控制及設計的反射抑制模式（ reflex inhibiting pattern，RIP）和良好的肢位的擺放來抑制痙攣，待痙攣緩解之後，通過利用反射，體位平衡誘發其平衡反應，再讓患者進行主動的、小範圍的、不引起聯合反應和異常運動模式的關節運動。然後再進行各種運動控制的訓練，逐步過濾到日常生活動作的訓練而取得康復效果。當患側下肢肌張力較高時治療師可將患者的踝關節背屈和外翻作為遠端關鍵點進行控制，將緩解下肢較強的伸肌痙攣，包括踝關節的跖屈、內翻。如果治療師利用遠端關鍵點不能有效地控制肢體的肌張力，也可使用踝關節矯形器進行矯正。理想的矯正位置應使踝關節背屈和外翻，使小腿肌肉處於牽拉位置。持續的牽拉使肌肉產生適應現象，從而降低了小腿三頭肌的緊張力。Bobath療法可挖掘患者的潛在功能促使患者產生主動運動。增加動作難度，克服痙攣，降低肌張力和預防畸形。
（2）Brunnstrom技術
Brunnstrom是瑞典物理治療師Signe Brunnstrom結合臨床實踐經驗，創立了一套腦損傷后運動障礙的治療方法。並提出了「恢復階段」理論。即肌張力由低逐漸增高，聯合反應，共同運動，痙攣狀態逐漸顯著，隨著共同運動的完成，出現分離運動、精細運動等，直至完全恢復正常。中樞神經系統損傷后即失去了正常運動的控制能力。出現了發育初期才具備的運動模式，Brunnstrom技術的基本要點就是利用這些運動模式來控制肢體的共同運動。患者仰卧位時要採取下面的姿勢：在膝下放一個小枕頭，保持髖、膝的輕微屈曲。為防止髖外展、外旋，在膝的外側放一支撐墊，在足底放一方墊防止足下垂。採取屈髖、屈膝肢位的理由是偏癱後下肢伸肌痙攣，過度的伸肌緊張會防礙步行，輕微屈膝可抵抗伸肌的痙攣，有利於緩解肌張力，糾正異常步態。但當下肢屈肌共同運動比伸肌共同運動佔優勢時，在床上屈髖、膝肢位就不合適了，必須保持膝伸展位。也就是說採取什麼樣的床上姿勢應因人而異，靈活運用。通過誘發足背屈運動訓練來治療足下垂。具體方法如下：①早期以誘發共同運動為目的：在仰卧位（也可在坐位進行）讓患者做髖、膝屈曲時施加阻力以增加等長收縮，引發及強化足背屈運動，以後逐漸減少髖、膝關節屈曲角度，最後在膝關節完全伸展位做足背屈訓練。②利用Bechterev屈曲反射：是遠端屈肌的協同收縮，（又稱Marrie-Foix屈曲反射）。表現為刺激伸趾可以促進伸趾，踝背伸肌，屈膝肌以及髖的屈肌，外展肌和外旋肌出現協同收縮。臨床上可利用此反射訓練患者，當患者不能完成髖關節屈曲和踝關節不能背屈時。被動屈曲足趾引起包括踝背屈在內的下肢屈曲反應以激活足背屈肌。下肢屈曲反應被誘發出來后保持這種肢位，隨後可通過增強患者的隨意性反應進行強化。③利用冰刺激激發足背屈肌：用冰刺激足趾背側及足背外側誘發足背屈，以後通過增強患者的隨意性反應進一步強化。④刺激③的部位，然後被動屈曲踝關節誘發足背屈。⑤手指叩擊：用手指尖快速刺激足背外側部，可促使足背屈。⑥緩慢刷擦⑤的部位以誘發背屈反應（持續約30秒）⑦用振動器刺激⑤的部位。
（3）PNF技術
PNF技術是美國的神經生理學家Herman Kabat 40年代創立。物理治療師 Margaret Knott和 Dorothy Voss 參加了此技術的發展工作。PNF是一種利用運動覺、姿勢感覺等刺激，增強有關神經肌肉反應，促進相應肌肉收縮的訓練方法。此方法應用於治療足下垂的方面表現在：①脛前肌和小腿三頭肌交替、緩慢節律性向心性收縮，反覆多次使肌興奮，抑制交替轉換，達到小腿三頭肌放鬆，脛前肌收縮，並有收縮終點保持一段時間。反覆多次，或適當抗阻，抗阻力在肌力較弱的脛前肌上，提高其興奮性，加強其收縮力。②配合主、被動牽張活動，訓練脛前肌的收縮活動。以改善該組肌群的肌力。1-2級肌力：通過主動、被動的踝趾屈活動。牽拉無力脛前肌群作出應答反應，產生踝背伸活動后稍作對抗，在完成活動範圍后保持10g左右；3級肌力：在踝關節主動背伸活動中任何一點附加快速的反方向牽拉，通過牽拉強化脛前肌收縮反應。③小腿三頭肌肌張力較高而踝背伸啟動困難，可用節律性啟動：讓患者充分放鬆，治療師進行踝關節被動活動，然後患者主動踝背伸的同時，治療師給予一定的肌力或稍加抗阻完成活動。因脛前肌肌張力較低而無法踝背伸啟動時，則被動將踝置於踝背伸位。要求患者保持或稍作等長抗阻。然後讓患者放鬆，這時治療師給予快速的踝趾屈牽拉后，再讓患者主動完成踝背伸動作。
（4）Rood 技術
Rood技術由美國物理治療師和作業治療師Margaret Rood 在20世紀50年代提出又稱多種感覺刺激療法。本技術的最大特點是強調有控制的感覺刺激，根據人體個體的發育順序，利用運動來誘發有目的的反應。例如：緩慢擠壓小腿三頭肌肌腹，以緩慢牽拉小腿三頭肌；溫度刺激：用冰塊快速擦刷足背皮膚3-5秒或用足趾夾住冰塊，具有抑制小腿三頭肌痙攣，誘發脛前肌收縮產生踝背伸的作用；；軟毛刷沿小腿前外側逆毛方向擦刷多次，有利於脛前肌的興奮。
（二）生物反饋療法
生物反饋療法是古代印度瑜珈（yoga）術的啟發，在現代放鬆療法（relaxation therapy ）的基礎上，應用操作性條件反射原理創立的一種內臟生理活動自我控制療法。生物反饋療法於20世紀60年代起用於偏癱的治療和神經、肌肉運動功能的恢復，雖然生物反饋並不能使已經受到損害的神經細胞復原，但它可以促進代償功能，使受抑制的神經通道開通，最大限度地動員患者仍然保留的那部分神經組織的潛力，使發揮正常生理功能。用肌電生物反饋療法治療CVD後偏癱，在國內最早的報告見於80年代，迄今為止所有作者報告，其療效都是肯定的。它主要用於中風偏癱所致麻痹肌的興奮，過度緊張肌的抑制，訓練肌群的協調性和靈活性。
（三）藥物治療
自20世紀70年代眼科學家Scott 率先局部應用神經肌肉鬆弛劑-肉毒毒素成功地治療斜視后，肉毒毒素的應用範圍不斷拓展。10年後， Das 和Park 將其引入康復醫學領域，用於治療中樞神經系統受損繼發的上肢痙攣。1992年，Dengler等開始應用肉毒毒素治療卒中后痙攣性足下垂及足內翻，並證實了這項技術的簡單、有效和安全性。肉毒毒素是由革蘭陽性厭氧菌-肉毒毒素產生的細胞外毒素，是一種嗜神經毒素。按其毒性和抗原的不同，可分為A、B、C、D、E、F和G型（其中C型又分為C1和C2兩個亞型）。肉毒毒素的功能和作用機制：肉毒毒素選擇性地作用於外周膽鹼能神經末梢，主要是運動神經末梢神經肌肉接頭處，抑制刺激性及自發性乙醯膽鹼的的量子性釋放。開始H鏈與軸突終末特殊受體結合，隨後毒素經由受體介導的內攝作用進入細胞，一旦進入細胞后，不同類型的毒素裂解不同的膜聯繫和（或）跨膜蛋白：A型和E型毒素水解鋅依賴突觸相關蛋白（SNAP-25），它是含有神經遞質的囊泡融合所需要的突觸前膜蛋白；B、D、F和G型水解囊泡相關膜蛋的（VAMP）也稱作水突觸泡蛋白。這些膜聯繫和（或）跨膜蛋白裂解后抑制了鈣離子介導的突觸前膜乙醯膽鹼的釋放，神經介質的傳遞阻斷後，使肌肉發生失神經支配現象，因而肌張力降低，肌痙攣緩解，這種肌肉鬆弛的時間有限；一般維持數月。后經軸突末端的芽生作用和突觸前膜蛋白的逆轉而恢復神經肌肉接頭的介質傳遞作用。又可出現內痙攣癥狀。此時重複注射肉毒毒素一般仍有療效。注射部位多為導致足下垂、足內翻畸形的小腿后肌群：腓腸肌內、外側頭，比目魚肌和脛骨后肌。肉毒毒素治療偏癱瘓后痙攣性足下垂及足內翻療效確切、可靠，並且有良好的耐受性和療效的暫時性，同時使用方便、副作用小，可與其他製劑用理療、功能訓練聯合使用。
（四）神經功能性電刺激療法
人們對神經肌肉活動的研究已有二百多年的歷史，1786年義大利的Luigi Galvani在實驗中無意發現，用金屬導體連接青蛙腿的肌肉和神經，肌肉會顫抖，這是人類首次發現生物電活動; 而G.B.Duchenne則在1867年發現用電刺激人體肌肉時會產生收縮現象，但神經肌肉功能分析與重建的開創性研究則是1961年Liberson等人開始的，他們通過刺激腓骨肌肉矯正了半癱瘓病人的足下垂。Liberson把腳踏式開關放於偏癱受試者的腳跟處,同時用功能性電刺激(FES)與步行周期的擺動相刺激腓總神經,脛前肌是主要的足背側屈肌,人為的在足跟離地時使其收縮足跟擊地時終止收縮.1916年後研究出了各種各樣的足下垂的激刺激器。在國內功能電刺激療法較多在用於偏癱患者足下垂矯正，通過皮膚表面電極刺激肌肉的運動點。在下垂足踏地時的瞬間同時引起足背伸及小腿伸展，幫助足下垂者步行。神經功能電刺激療法(FES)主要作用於己經喪失功能或功能不正常的器官或肢體。以其產生的即時效應來代替矯正器官及肢體己喪失的功能。當刺激運動神經和肌肉的同時也刺激傳入神經，經脊髓投射至高級中樞，因而對器官或肢體的功能重建也起著重要的積極作用。
（五）踝足矯形器（AFO）
踝足矯形器其作用為：①保持踝關節的側向穩定，防止關節扭傷；②限制踝屈伸活動度以免在擺動時前足下垂拖地；③由於限制了踝跖屈，在著地時可防止小腿上端前傾，因而協助膝伸直穩定，在股四頭肌無力時有一定意義；④協助在站立相後期使足跟離地，以改善步態。橡膠足弔帶是一種簡易的矯形器。用一條或兩條橡膠帶，上端固定於膝下的小腿箍上、下端用金屬掛鉤固定於鞋口前方或側方。可矯治足下垂或輕度的足內、外翻。
（六）手術治療
腦中風患者容易引起垂足、內翻攣縮。為提高步行的功能，可進行各種部位的手術。跟腱延長和把脛前肌付著部移位到足背外側，兩種手術根據需要可同時進行。把指總屈肌和拇長屈肌腱移位到足背外側或者作脛神經石炭酸阻滯。
（七）神經網路重建儀矯治偏癱患者足下垂
腦神經網路重建儀（AM800）能有效在把功能性電刺激與生物反饋結合起來，把電刺激引起的單純性肌肉被動收縮改變成通過偏癱患者肢體肌肉的主動收縮，再與電刺激共同作用，從而達到了一次強有效的肌肉收縮，這樣反覆通過這種反饋誘發出病灶部位殘存的仍受隨意控制的活動，激活了本體感覺器及皮膚感覺的輸入，恢復和建立本體感覺反饋通路，達到神經肌肉功能重建，從而改善了偏癱患者足下垂。
（八）針灸按摩
中醫體針治療足趾不能跖屈可取解溪、沖陽、丘墟穴位，每日針1次，10次為1療程。另外中醫按摩對解除肌肉痙攣、促進組織修復也有一定的療效。
以上各種療法均在神經內科系統治療的基礎上，對不同患者不同時期給予不同的治療方法才能收到較好的效果。
來源：好大夫在線 趙東奇
【更多精彩】請點擊「查看原文」；或微信通訊錄添加搜索"cnkfyx"或「康復醫學網」，關注康復醫學網微信公眾號。