從咳嗽音色看咳嗽

1.聲音嘶啞

①短期的咳嗽伴聲音嘶啞：近期短期出現咳嗽伴聲音嘶啞，可能是急性上呼吸道感染，如急性喉炎，同時可能伴有喉痛、吞咽痛，一般有受涼病史，在感冒發熱后出現。

②持續性咳嗽伴聲音嘶啞：持續性咳嗽伴聲音嘶啞，同時患者多有過度發音，如長時間講話，高聲喊叫，長時間啼哭的病史，或者有用聲不當，就會出現持續性聲嘶，多考慮為聲帶息肉、聲帶小結或慢性喉炎。

③無明顯誘因的持續性咳嗽並聲音嘶啞：如咳嗽並聲音嘶啞時間較長，無明顯誘因出現，用抗炎、止咳、化痰等藥物治療後效果不佳，或痰中帶血，或乏力消瘦，需警惕喉結核或惡性腫瘤的可能，當肺癌腫塊侵犯喉返神經時，可出現聲音嘶啞，這時需做胸部CT檢查明確肺部情況。

⒉雞鳴樣咳嗽

咳嗽伴有高調吸氣回聲，稱為雞鳴樣咳嗽，常見於百日咳、會厭喉部疾病和氣管受壓。如伴有金屬音，多見於腫物壓迫氣管所致，可能為縱隔腫瘤、主動脈瘤、支氣管肺癌腫塊或是淋巴結轉移、淋巴瘤或結節病腫大淋巴結壓迫氣管等，有時也可見於支氣管內異物，這時需支氣管鏡檢查明確並治療。

⒊咳嗽聲音微弱無力

咳嗽聲音微弱無力常見於肺功能重度減退，如慢性阻塞性肺疾病所致肺通氣功能重度減退，或間質性肺病所致限制性肺通氣功能重度減退，或極度衰弱，如腫瘤晚期所致惡液質。

如咳而無聲，可能為聲帶麻痹。聲帶麻痹或稱喉麻痹，是一種臨床表現。當喉的運動神經（喉返神經）受到損害時，可出現聲帶外展、內收或肌張力鬆弛三種類型的麻痹。臨床上因左側喉返神經行程較長，故左側聲帶麻痹多見。按神經遭受損害的部位不同，可分為中樞性和周圍性兩種，以周圍性多見。

中樞性 因大腦皮層病變引起的喉麻痹，臨床上極為少見。腦溢血、基底動脈瘤、顱后窩炎症、延髓及橋腦部腫瘤均可引起聲帶麻痹。

周圍性 凡病變主要發生在喉返神經或迷走神經一部分，所引起的喉麻痹屬周圍性。顱底骨折、甲狀腺手術、頸部及喉部各種外傷、喉部、頸部或顱底良、惡性腫瘤壓迫、縱隔或食管轉移性腫瘤、鼻咽癌侵犯顱底等均可引起。

⒋咳嗽伴有哮鳴音

咳嗽伴有哮鳴音，有可能是支氣管哮喘急性發作，常為接觸過敏原后所致，如春秋花粉季節到公園賞花或是運動后，或是吃了大量海鮮等易過敏食物，或是聞到刺激性氣味后出現咳嗽，或是胸悶，有時出現哮鳴音，就是常說的喉嚨似小雞叫，夜間多明顯，嚴重者可伴有大汗淋漓、呼吸困難，有可能為支氣管哮喘。

也常見於慢性阻塞性肺病急性加重，多為感染誘發，患者受涼后出現咳嗽咳痰較前加重，膿痰增多，氣促加重，偶爾可以聽到哮鳴音。

不管何種情況所致，出現這種情況都必須立即到醫院就診。如身邊備有急救藥，可緊急吸入后立即至醫院。

從伴隨癥狀看咳嗽

1.咳嗽伴發熱：常見於呼吸道感染，分為上呼吸道感染，如急性咽喉炎，可表現為咳嗽、發熱，常伴有咽喉腫痛、急性扁桃體炎，查體可見到扁桃體腫大，常伴有吞咽困難等。急性下呼吸道感染，如急性支氣管炎、肺炎等，一般有咳嗽，伴有黃膿痰，部分出現痰中帶血絲。可做血常規、胸部影像學等檢查。

⒉咳嗽伴胸痛：咳嗽伴胸痛常見於肺炎、胸膜炎、支氣管癌、自發性氣胸等。自發性氣胸的胸痛為突然發生，伴有呼吸困難、咳嗽、氣悶，甚至出現紫紺、休克等嚴重情況。胸膜炎時為刺痛，以胸部擴張幅度最大的肋部最顯著；氣管、支氣管炎的胸痛在咳嗽和呼吸時明顯加重，同時伴有胸部灼熱感。

肺梗塞等肺部疾病，痛疼多局限在患病的部位，可出現刀割樣疼痛，呼吸、咳嗽、活動時加重。咯出粉紅色血痰或黃色鐵鏽樣痰，井伴有胸痛、頭痛、發熱、呼吸困難，則可能是感染了肺炎。

胸壁疾患主要由於胸壁肌肉、肋骨或肋間神經的病變所引起，主要特點是咳嗽伴胸痛，常固定在病變部位，且局部多明顯壓痛點。如①肋間神經痛，部位延肋間神經走向有刺痛感，咳嗽、呼吸時均會加重；②肋骨骨折引起的胸痛，有明顯的受傷史或長期劇烈咳嗽的病史，疼痛的局部有明顯壓痛，擠壓時更明顯。

⒊咳嗽伴吞咽不利：可見於急性咽喉炎、急性扁桃體炎，嗆咳伴吞咽困難可見於腦神經疾病、食管憩室和食管賁門失弛緩症致瀦留食物反流。此外，也可因食管癌致食管-支氣管瘺及重症肌無力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌無力，繼而出現咀嚼及吞咽困難、飲水嗆咳。

⒋咳嗽伴呼吸困難：常見於肺功能重度受損的患者。如慢性阻塞性肺疾病所致阻塞性肺通氣功能重度減退，或間質性肺病所致限制性肺通氣功能重度減退。也可見於自發性氣胸。自發性氣胸多見於男性青壯年或患有慢支、肺氣腫、肺結核者。本病屬肺科急症之一，嚴重者可危及生命，及時處理可治癒。

⒌咳嗽伴咯血：咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，並經咳嗽動作從口腔排出的過程。咯血不僅可由呼吸系統疾病引起，也可由循環系統疾病、外傷以及其他系統疾病或全身性因素引起，應與口腔、咽、鼻出血、嘔血相鑒別。

①引起咳嗽伴咯血的呼吸系統疾病：如肺結核、支氣管擴張、支氣管炎、肺膿腫、肺癌、肺炎、肺吸蟲病、肺阿米巴病、肺包蟲病、肺真菌病、肺囊蟲病、支氣管結石、肺部轉移性腫瘤、肺腺瘤、矽肺等。這些炎症導致支氣管黏膜或病灶毛細血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破，從而引起出血。最易引起咳嗽伴咯血的為肺癌、肺結核和肺栓塞。胸痛、咯血、呼吸困難為肺栓塞的典型三聯征，如出現這些癥狀，必須警惕肺栓塞的可能。肺栓塞是呼吸科的急重症，需緊急處理。大面積肺栓塞可危及生命。

②引起咳嗽伴咯血的循環系統疾病：常見有風濕性心臟病二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動脈高壓、主動脈瘤、肺梗死及肺動靜脈瘺等。外傷，如胸部外傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、爆炸傷和醫療操作（如胸腔或肺穿刺、活檢、支氣管鏡檢查等）偶可引起咳嗽咯血。

⒍咳嗽伴杵狀指（趾）：杵狀指（趾）指的是指(趾)末端軟組織增厚似鼓格狀膨大，呈拱形隆起，甲縱脊和橫脊高度彎曲，表面呈玻璃狀。杵狀指（趾）一般為機體慢性缺氧所致，除少數是先天性家族性杵狀指(趾)外，多數為先天性心臟病或後天性心臟、肺、消化道疾病及某些骨關節病、中毒等。咳嗽伴杵狀指（趾）多見於引起缺氧的慢性肺部疾病，如肺功能重度受損的患者，如阻塞性肺通氣功能重度減退的慢性阻塞性肺疾病，或限制性肺通氣功能重度減退的間質性肺病。

（文/梁碩 副主任醫師 同濟大學附屬上海市肺科醫院）

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