【重溫2017WCLC】晚期NSCLC化療方案的選擇：兼顧療效和生活質量

編譯：腫瘤資訊編輯部來源：腫瘤資訊

在NSCLC的治療中，化療仍然是不可或缺的治療手段。大多數的晚期NSCLC患者屬於老年和/或體弱人群，在選擇化療方案時需要考慮患者的耐受性。此外，近年來，越來越強調腫瘤治療的價值。理想的選擇化療方案，需要同時兼顧患者特徵，治療療效和生活質量。2017年10月召開的第18屆世界肺癌大會上，有多項關於特殊人群化療方案選擇的主題演講和討論，以下總結2017年WCLC會議上相關的內容精要。

（一）老年和體弱NSCLC患者，如何選擇化療方案？

在NSCLC患者中，有很大一部分患者屬於老年和體弱人群，對於這部分患者的管理，也是本次WCLC會議的主要主題之一，以下總結了會議中關於這一主題的討論要點。

大多數的晚期NSCLC患者屬於老年和/或體弱人群。據統計，NSCLC診斷時的中位年齡位70歲1，超過1/3的患者ECOG PS評分>=2分2。這是一類異質性很大的人群，臨床指南指出，對於老年（>=70歲）和體弱（ECOG PS評分>=2分）患者在制定治療決策時需要單獨考量3。因為這類患者對治療的毒副作用耐受性較差，因此，通常很難入組臨床研究。目前，有一些研究數據可以指導這部分人群的治療決策。

1. 老年和體弱患者的治療

在一個關於體弱患者治療的討論中，來自韓國利川Gachon University Gil Medical Center的Hee Kyung Ahn教授總結了這類人群的重要研究數據。一項III期臨床研究入組了191例>=70歲的晚期NSCLC患者，隨機分配接受最佳支持治療或三代化療藥物長春瑞濱單葯化療4。結果顯示，長春瑞濱治療組的1年生存率顯著高於最佳支持治療組（32% vs 14%；RR：0.65；95%CI：0.45-0.93），見下圖1。

圖1. 老年晚期NSCLC的OS4

在一項對比非鉑雙葯化療（吉西他濱+長春瑞濱）和單葯化療（吉西他濱或長春瑞濱）治療老年患者的大型研究中，雙葯化療方案並沒有改善OS5。而另一項研究採用含鉑雙葯化療對比長春瑞濱或吉西他濱單葯化療，結果顯示，雙葯化療可以改善OS（10.2 vs 6.3個月，HR：0.64；95%CI：0.52-0.78）6；然而，雙葯化療組的毒副作用發生率顯著更高，且不良反應引發的死亡發生率更高（4.4% vs 1.3%），即便這一研究的入組人群屬於器官功能相對較好的人群（75%的患者，查爾森合併症指數<=2）。

一項關於老年晚期NSCLC的薈萃分析顯示，雙葯化療對比單葯化療，雖然可以顯著提高客觀緩解率，但並不能延長OS，且血小板減低和貧血的發生率更高7。另一項在ECOG PS 評分2分的人群中進行的研究觀察到相似的結果，雙葯化療對比單葯化療可以顯著提高療效，但也增加了毒性8。

基於這些研究，目前指南推薦PS 0-1和部分有足夠器官功能的PS 2的老年患者使用雙葯化療，對於不適合接受雙葯化療或有合併症的患者，推薦單葯化療（長春瑞濱，吉西他濱和多西他賽）3。

2. 老年和體弱患者如何進行化療方案選擇

老年綜合評估（CGA）可能會為個體化治療決策提供重要依據3。在一項老年NSCLC患者中進行的III期研究中，採用CGA指導下的治療選擇對比標準治療，並未改善治療無失敗生存（treatment failure-free survival, TFFS）或OS，如下圖2所示9。但CGA可能可以幫助識別對治療耐受性差的患者10，已被證實有降低毒副作用風險9。

圖2. 接受CGA指導的TFFS vs.標準化療*的TFFS我是圖注

* 患者分配至雙葯化療或單葯化療（或BSC）依據：基於CGA制定治療策略的實驗組 vs. 基於患者PS和年齡制定治療策略的對照組

總體而言，老年和體弱患者，應該選擇單葯還是雙葯化療，多數情況下還要視臨床具體情況判斷。來自Medical University of Austria的Robert Pirker教授在一個基於「價值」判斷的討論中指出，新的工具可能會幫助某一特定人群從特定治療中獲益11,12。如2015年發表的歐洲腫瘤學會臨床獲益量表（ESMO-MCBS），使用構造法對目前可選治療方案的臨床獲益進行相對排名。隨著ESMO-MCBS不斷的修訂和改進，這一量表將幫助臨床醫生為不同患者選擇合適的治療，並告知患者可能的獲益。

3. 總結

· 大多數的NSCLC患者屬於老年和/或體弱人群，他們通常被排除在臨床試驗之外。

· 對於不適合接受雙葯化療或有合併症的患者，目前的數據支持其接受單葯化療，如長春瑞濱，吉西他濱或多西他賽3。

· 新的工具可以幫助臨床醫生，評價不同人群在接受特定治療方案后的臨床獲益11,12。

（二）NSCLC化療方案的選擇，需基於QOL及價值判斷進行決策

隨著NSCLC治療方式的進步，一個好的治療方案不僅要能夠延長患者的總生存，還應該改善或維持患者的生活質量（QoL）。QoL評估已經成為NSCLC管理的重要課題，以下總結本次WCLC會議上關於QoL的研究報道。

目前，對於大部分的NSCLC患者而言，使用細胞毒類藥物的化療仍然是治療的基石。種族差異可能是指導治療選擇的重要因素。來自美國Fox Chase癌症中心的Martin Edelman教授指出，EGFR突變的患者對化療更為敏感，而EGFR突變發生率在東亞人群中要顯著高於高加索人群3,13，這可能會影響患者的治療結果。

然而，僅延長生存是不足夠的，延長的那部分生命質量同樣重要。因此，治療的潛在獲益應同時包括「活得更長」和「活得更好」。在臨床研究中，可分別通過OS和QoL來評價（表1）11。

表1. 腫瘤治療的潛在獲益11

在NSCLC的治療管理中，最大程度改善QoL是一個重要指標。來自耶魯大學護理學院的Marianne Davies教授指出，當治療目的為姑息性治療時，患者更關注QoL，而非短期生存獲益14。因此，QoL評估日益成為評價一個治療有效性的重要指標，QoL評估包括的內容請參見表2。主要包括生理功能，心理功能，認知功能，社交功能和生活功能。

表2. NSCLC的QoL評估表

影響QoL的因素

一系列的危險因素可能會導致NSCLC患者的QoL下降，包括合併症，營養狀態差，情緒壓力，睡眠障礙，肺功能差，失去經濟來源，缺乏社會幫助和既往家族史等14。

此外，給葯途徑也可能是影響QoL。如口服化療可以減少患者往返醫院和門診的時間，避免打針，這些都有可能改善患者的QoL15。長春瑞濱是唯一一個擁有口服劑型的三代化療藥物。在一項研究中，患者分別接受了2個周期的卡鉑聯合口服長春瑞濱和卡鉑聯合長春瑞濱注射液，調查結果顯示，74%的患者更傾向於選擇口服劑型（P<0.001），副作用更少以及對日常生活的影響更小是驅動他們選擇口服化療的主要原因16。此外，使用口服長春瑞濱化療還有益於維持患者的社交功能17。

然而，我們並不了解患者在做出接受化療的決定后，他們的感受如何，這方面的研究數據較少。在本次的WCLC會議上，來自美國弗吉尼亞大學護理學院的Patricia Hollen博士報道了一項研究，被調查者在11周內完成一個包括5方面問題的問卷，以了解患者在決定接受化療后是否會後悔18。接受調查對128例患者中，僅13%的患者表現出後悔。其中，QoL惡化與他們後悔接受化療有較大的相關性18。

QoL和基於價值判斷進行決策

治療總體價值應該平衡臨床獲益和付出的代價兩方面。然而，截止目前，並沒有標準化的工具來量化評估NSCLC不同治療方案的臨床獲益程度。在一個關於基於「價值」判斷的討論中，來自Medical University of Austria的Robert Pirker介紹到，歐洲腫瘤學會因此開發了一個經過驗證的臨床獲益量表（ESMO-MCBS），可以評估包括NSCLC在內的各種瘤種患者接受不同治療方案時的臨床獲益11,12。

開發這一評估工具的目的在於，不僅關注治療方案可能帶來最大的生存獲益，同時也關注最佳的QoL26。因此，這一評分系統是基於生存和QoL（任何毒性）數據的評估。未來，QoL數據將成為影響NSCLC治療決策的重要因素。

總結

· NSCLC的治療，不僅要追求「活得更長（OS）」，還有強調「活得更好（QoL）」 11。

· 在基於價值決策的化療方案選擇中，QoL評估變得越來越重要11,12。

· 影響QoL的因素非常複雜和多元，在化療藥物劑型的選擇上，患者更青睞於口服劑型而非注射液18。

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