腦血管搭橋技術

佟小光

在以往的概念里，處理顱內動脈瘤的技術無非就是介入栓塞、開顱夾閉及bypass孤立；但隨著經驗的積累，尤其是參考國內外很多文獻后，發現血流改變可以縮小動脈瘤，甚至可以讓動脈瘤消失。這是一個我們連續隨訪兩年的病例，提高了我們對動脈瘤治療的認識，在以後很多的動脈瘤處理過程中獲益非淺。

這是一位32歲的青年女性，主要的臨床表現就是劇烈頭痛，持續性加重，休息數天後可以緩解；一次頭部劇痛后，到當地醫院行CT及CTA檢查，發現特殊形態動脈瘤，無蛛網膜下腔出血（圖1）。患者因為頭痛影響日常生活及勞動，輾轉多地未能找到合適的治療方法。

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來到我院后，首先通過腦血管造影發現患者主要是雙側頸內動脈纖細，前循環血流來自后交通動脈，整個后交通動脈和大腦後動脈P2膨脹成分葉狀，形態複雜（圖2）。

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做個頭部MR血流灌注（MR-P）：無明顯缺血表現（圖3）；

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說明后循環向前循環的代償供血充足，如果動脈瘤治療過程中影響血流，必然會出現腦缺血，影響患者神經系統功能；患者是32歲的青年女性，未破裂動脈瘤，一旦出現意外，患者及家屬是難以承受的；家屬經過慎重考慮，尤其是患者頻繁的劇烈頭痛，最後還是選擇了手術治療。

治療方案從最安全的角度考慮只有一個：改變患者整體的腦血流狀態，減少后循環向前循環的供血，從而降低顱內動脈瘤內的壓力，讓動脈瘤逐漸地縮小；所以，關鍵是做一個可靠的頸外動脈-橈動脈-M2的高流量bypass（ECA-RA-M2 Bypass)；

問題的關鍵：如果不直接處理動脈瘤，后交通持續向前循環供血，與bypass血流對沖，是否會影響bypass的成功率？（圖4）；

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術前MR-P的腦血流評估: 前循環由后循環代償獲得的血流充足，沒有低灌注，有什麼科學的方法可以幫助判斷Bypass后血流對沖的結果嗎？術中多普勒是否可以幫忙？我們當時什麼都沒有，只是憑經驗。所以，此類手術必須有一定的經驗，把握好ECA-RA-MCA Bypass手術的各個細節，才能保證手術的成功。

手術切口如圖（圖5），手術還是首先探查一下動脈瘤，看是否有機會沿著動脈瘤分離清楚、塑形夾閉。

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術中發現：動脈瘤呈分葉狀，上面有很多凸起，薄弱處可以看到急速的血流；直接夾閉很難保證前循環的供血（圖6）；

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放棄動脈瘤塑形夾閉的可能后，只有直接bypass的選擇了。

在頸外動脈-橈動脈-M2 Bypass的各個環節中，橈動脈的分離、分支結紮、沖洗等必需非常輕柔，所有的動脈夾持等操作都在血管壁的外膜上，減少橈動脈的痙攣發生；沖洗用罌粟鹼+肝素鹽水沖洗，保持37度左右的溫度；一旦出現痙攣，即使處理得當，也會影響血流；尤其是對於準備做對沖血流的bypass時，如果橋血管痙攣，很容易出現橈動脈內血栓，導致手術失敗。所以，輕柔的動脈外膜操作，早期的溫罌粟鹼鹽水浸泡，預防橋痙攣（圖7）；

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根據自己的經驗：罌粟鹼讓痙攣動脈緩解的效果不敢說，但早期罌粟鹼鹽水浸泡，可以減輕和防止痙攣的效果是肯定的。有關吻合及手術細節不再贅述，在隨後的腦血管搭橋技術講座中與大家分享。

吻合成功后術中ICG造影，發現血流通暢（圖8）；未做進一步的處理；整個手術過程只是探查了一下動脈瘤，做了一個ECA-RA-M2 Bypass。

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術后一周患者無任何神經系統功能障礙，約術后第二周出院（圖9）；

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CTA：Bypass通暢，有局部血管痙攣，但很輕；動脈瘤形態同術前，變化不大（圖10）。

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術後半年複查：患者頭痛明顯減輕，只是偶爾輕度頭痛；CTA：動脈瘤分葉明顯減少，Bypass血管很通暢（圖11）；

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術后一年複查：患者傷口癒合很好，頭痛幾乎消失；CTA：橋血管通暢；動脈瘤形態同術後半年（圖12）；

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術后一年半複查：患者癥狀消失，正常生活、勞動（圖13）；

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CTA：橋血管明顯增粗，類似於正常的頸內動脈；動脈瘤有所縮小，但動脈瘤形態同術後半年複查結果（圖14）

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術后兩年複查：患者癥狀消失，傷口愈后良好（圖15）；

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CTA：前後循環分離，動脈里明顯縮小，凸起消失（圖16、17）；

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通過該病例總結出：代償血流上出現的動脈瘤，直接處理很困難；一旦影響代償血流，必然出現併發症；如果改變血流方向，對沖的血流可以讓動脈瘤消失。但bypass的技術一定要有一定的積累，否則很容易手術失敗。