（特邀回答：山東省千佛山醫院平原醫院臨床藥學室 高麗麗）

抗血小板葯可抑制血小板黏附、激活或聚集，進而抑制血栓形成，是防治血栓性疾病的重要治療葯。按作用機制不同抗血小板葯可分為6個亞類即環氧酶抑製劑、二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受體阻斷劑、血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa受體抑製劑、磷酸二酯酶抑製劑、血小板腺苷環化酶刺激劑、血栓烷合成酶抑製劑。阿司匹林和氯吡格雷作為兩類最常用的抗血小板葯，兩者區別是什麼？哪個對腸胃刺激小呢？

阿司匹林和氯吡格雷的區別

①阿司匹林屬於環氧酶抑製劑，通過共價鍵結合，不可逆地將血小板花生四烯酸通路的環氧合酶1（COX-1）絲氨酸殘基Ser 530乙醯化，抑制血栓素A2（TXA2）合成，從而抑制血小板黏附聚集；另外還可介導血小板抑制的嗜中性一氧化氮/環磷酸鳥苷以及參與各種凝血級聯反應和纖溶過程。

②氯吡格雷屬於二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受體阻斷劑。ADP存在於血小板內的高密度顆粒中，與止血及血栓形成有關。P2Y12受體拮抗劑通過抑制P2Y12受體，干擾ADP介導的血小板活化。氯吡格雷是前體葯，屬於噻吩吡啶類藥物，口服后需在肝臟細胞色素P450酶作用下轉化為有活性的代謝產物后，才能與血小板膜P2Y12受體不可逆結合，抑制血小板活性從而發揮抗血小板效應。

由上可見，阿司匹林和氯吡格雷的區別主要是抗血小板的作用機制不同。

阿司匹林腸溶片和氯吡格雷哪個對腸胃刺激小？

①阿司匹林：消化道損傷是阿司匹林最常見的不良反應，包括從輕微消化不良到致命性消化性潰瘍出血和穿孔。儘管腸溶片較非腸溶片對胃黏膜的直接損傷作用明顯降低，但不同劑型阿司匹林引起消化性潰瘍及消化道出血的危險並無明顯差異。本葯致消化道損傷的機制，是全身作用和局部化學損傷的雙重結果，具體如下：

⑴局部作用：阿司匹林對消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用於胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護屏障；在胃內崩解使白三烯等細胞毒性物質釋放增多，進而刺激並損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。

⑵全身作用：阿司匹林屬於非選擇性的COX抑製劑，可抑制胃黏膜的COX-1和COX-2，致前列腺素（PG）生成減少。PG具有調節胃腸道血流和黏膜的作用，能增加胃黏膜血流量，並刺激黏液和碳酸氫鹽的合成及分泌，促進上皮細胞增生，從而對胃黏膜起保護作用。因此，PG生成減少是阿司匹林引起胃腸道黏膜損傷的主要原因。

②氯吡格雷：該藥引起消化道損傷的機制與阿司匹林不同，ADP受體拮抗劑氯吡格雷並不直接損傷消化道黏膜，而是通過抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內皮生長因子，進而阻礙新生血管生成和影響潰瘍癒合。氯吡格雷可加重已存在的胃腸道黏膜損傷，如阿司匹林導致的消化道損傷。

由上可知，阿司匹林對消化道黏膜有直接刺激作用，而氯吡格雷並不直接損傷消化道黏膜，因此氯吡格雷對腸胃刺激相對小些。因此，對阿司匹林禁忌或不能耐受者可口服氯吡格雷替代。但是，氯吡格雷引起的胃腸道出血風險不比阿司匹林低，所以對於阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，推薦阿司匹林聯合PPI治療。

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